Schatzker IV～V 型胫骨平台骨折术后持续被动运动促进患者膝关节功能康复的临床观察

周博 黄泉川 尹莲平

胫骨平台骨折是由于高能量损伤导致的胫骨平台关节面的塌陷性骨折，其中，复杂胫骨平台骨折( Schatzker IV、V、VI 型 ) 会出现不同程度的关节面塌陷和移位，常伴关节软骨及周围韧带的损伤，需要依靠手术恢复解剖结构及功能。作为膝关节的重要负荷结构，复杂胫骨平台骨折术后容易出现关节粘连、肌力减退、膝关节僵硬等后遗症，严重影响患者生活质量[1]。故康复训练对胫骨平台骨折患者术后膝关节功能的恢复至关重要，已有研究表明，对 Schatzker I～III 型胫骨平台骨折术后采用持续被动运动 ( continuous passive motion，CPM ) 配合主动运动训练有助于减少患肢肿胀与疼痛，缩短膝关节功能恢复时间[2-3]，但 CPM 对复杂胫骨平台骨折效果的报道较少。选取 2014 年 1 月至 2015 年 12 月间收治的 108 例 Schatzker IV、V 型胫骨平台骨折患者为研究对象，对术后实施 CPM，对其效果进行观察，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＜60 岁；( 2 ) 骨折距入院时间＜24 h；( 3 ) 胫骨平台骨折 Sehatzker 分型 IV 型或 V 型；( 4 ) 实现手术解剖复位或接近解剖复位；( 5 ) 手术方案经患者知情同意，签署随访协议书。

2. 排除标准：( 1 ) 患肢既往外伤史或手术史者；( 2 ) 合并多处骨折影响术后功能锻炼与效果评价者；( 3 ) 骨密度 T 值＜-2.5 者；( 4 ) 骨性关节炎、类风湿性关节炎、糖尿病患者，失访者。

二、一般资料

研究经本院医学伦理委员会同意，共纳入108 例，按照 EXCEL 产生的随机数字分为研究组( 55 例 ) 和对照组 ( 53 例 )。研究组男 34 例，女21 例；年龄 36～57 岁；Sehatzker 分型 IV 型 ( 内侧髁劈裂 ) 31 例，V 型 ( 内外侧双髁骨折 ) 24 例；开放骨折 11 例，合并半月板撕裂 14 例，韧带损伤7 例，筋膜间室综合征 2 例。对照组男 28 例，女25 例；年龄 33～58 岁；Sehatzker 分型 IV 型33 例，V 型 20 例；开放骨折 8 例，合并半月板撕裂12 例，韧带损伤 8 例。两组患者术前临床特征差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、治疗方案

手术治疗：对开放性骨折和筋膜间室综合征患者实施急诊手术，予切开复位＋锁定钢板内固定；对闭合性手术在局部急性炎性反应后择期予切开复位内固定或关节镜辅助复位内固定；对于内侧半月板撕裂者行整形术，对于外侧半月板撕裂者行部分切除或体部边缘缝合，对前交叉韧带和内侧副韧带部分损伤者给予手术修复，损伤轻者可不予特殊处理。

表1 两组患者术前临床特征比较 [ 例 ( % ) ]Tab.1 Comparison of preoperative clinical features of the 2 groups[ n ( % ) ]

研究组：在对照组基础上，术后 4 天在责任护士指导下借助 CPM 训练机开始膝关节被动屈伸功能练习。患者取半卧位，患肢固定于 CPM 机，从无痛角度 ( 一般为 20°～25° ) 开始膝关节屈伸练习，每 2～3 天增加训练角度，以患者能耐受为准，平均每天增加 8°～10°，直至 90°，到达 90° 需要时间约 2 周；起始训练每天 2 次，每次 30 min，术后 8～14 天，每天训练 2～3 次，每次 40 min，术后 15～28 天，每天训练 50～60 min；整个 CPM 过程要求循序渐进，屈伸动作周期由 2 min / 次渐加速至 1 min /次；到达 90° 后，视骨折固定的稳定程度及对疼痛的耐受程度增加训练度数与训练持续时间，每次训练度数需达到患膝最大活动度，最大可达 120°，整个 CPM 持续 4～5 周 ( 图 2 )。

四、评价指标

关节活动度：术后 1 天、1 个月、3 个月采用量角器测量伸膝最大角度和屈膝最大角度，评价膝关节活动度。

膝关节功能评分：术后 1 天、3 个月采用特种外科医院 ( hospital for special surgery，HSS ) 评分评价膝关节功能，HSS 评分含疼痛 ( 30 分 )、功能 ( 22 分 )、活动度 ( 18 分 )、肌力 ( 10 分 )、屈膝畸形 ( 10 分 )、稳定性 ( 10 分 )、减分项目共计 7 个评价维度，总分100 分，分值越高，表示膝关节功能越优[4]。

五、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，关节活动度、HSS 评分等定量数据经检验均符合正态分布，组间上述数据比较采用t检验，组间构成比数据比较χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、膝关节活动度比较

术后患者均获得随访，两组术后 1 天、1 个月、3 个月伸膝活动度及术后 1 天屈膝活动度差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。研究组术后 1 个月、3 个月屈膝活动度均大于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

二、HSS 评分比较

图1 患者，男，52 岁，纳入对照组，右胫骨平台骨折，行切开复位内固定 a：术前 X 线片；b：术后 X 线片；c：术后行主动肌力训练图Fig.1 Male, 52 years old, in the control group, right tibial plateau fracture, treated by open reduction and internal fixation a: Preoperative X-ray film of the affected limb; b: Postoperative X-ray film of the affected limb; c: Active muscle training image after operation

图2 患者，男，47 岁，纳入研究组，右胫骨平台骨折，行切开复位内固定 a：术前 X 线片；b：术后 X 线片；c：术后借助 CPM 训练图Fig.2 Male, 47 years old, in the study group, right tibial plateau fracture, treated by open reduction and internal fixation a: Preoperative X-ray film of the affected limb; b: Postoperative X-ray film of the affected limb; c: CPM training image after operation

术后 1 天，两组 HSS 评分及各维度评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )。术后 3 个月，研究组 HSS评分及疼痛、功能、活动度、肌力评分均显著高于对照组 (P＜0.05 )，两组屈膝畸形、稳定性、减分项目差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

讨 论

膝关节是人体重要的承重关节，致伤原因、骨折损伤程度或骨折类型、手术时机、复位质量、术后并发症是影响胫骨平台骨折术后膝关节功能的独立影响因素[5]。复杂胫骨平台多为高能量做成的单侧、双侧胫骨平台劈裂或粉碎性骨折，关节面破坏严重，且超过 60% 的胫骨平台骨折合并半月板损伤、关节韧带或周围软组织损伤[6]，手术虽能最大程度实现骨折部位的对位对线，重建胫股关节面对应关系，但因骨折失去了关节运动对软骨的交替挤压、摩擦作用，膝关节制动在组织学上较早出现纤维化，术后不加以功能锻炼常引起膝关节失稳、膝内翻外翻、骨性关节炎、关节僵硬等功能障碍。国外文献报道，不及时进行功能训练，术后 2 周就会导致关节结缔组织增生、静脉及淋巴液回流不畅、纤维性粘连甚至关节挛缩[7]。因此，临床对复杂胫骨平台骨折治疗的关键是恢复关节面的平整与关节稳定性，保持关节的活动度[8]。

复杂胫骨平台骨折手术复位并内固定需骨折端广泛剥离、显露，术后膝关节周围组织肿胀、疼痛，关节顺应性下降，活动受限，患者多因此缺乏主动锻炼的毅力；膝关节术后给予股四头肌、绳肌肌力锻炼能改善血液循环，减少下肢血栓发生率，防止肌萎缩与关节挛缩，但受疼痛等因素影响，主动锻练往往不能坚持。预防关节粘连，恢复屈伸功能对于膝关节功能的恢复同样重要，目前对Schatzker I～III 型骨折术后早期采用 CPM 功能锻炼能改善胫骨平台骨折疗效已多有报道，但对于复杂性胫骨平台骨折实施 CPM 的功效及时机的报道较少[9]。本研究对 Schatzker IV、V 型骨折患者术后实施 CPM，结果表明：研究组术后 1 个月、3 个月患肢屈膝活动度均显著大于对照组，研究组术后 3 个月 HSS 评分及疼痛、功能、活动度、肌力等分维度评分均显著高于对照组，两组伸膝最大角度、屈膝畸形、稳定性则无显著性差异，由此说明在主动肌力训练基础上，配合 CPM 训练能有效改善 Schatzker IV、V 型骨折术后关节活动度，减少膝关节功能的丧失。

表2 两组术后不同时点膝关节活动度比较 ( °，x- ± s )Tab.2 Comparison of postoperative knee joint activity at different time points between the 2 groups ( °, x- ± s )

表3 两组患者术后 1 天与术后 3 个月 HSS 评分比较 ( x- ± s )Tab.3 Comparison of HSS scores 1 day and 3 months after operation between the 2 groups ( x- ± s )

结合文献研究成果，笔者认为之所以 CPM 具有上述功效，可能与下述因素有关：( 1 ) 术后 CPM 能有效减少关节腔积血、改善血液循环、消除肿胀，防止肌肉萎缩，同时能促进关节囊分泌滑液，防止关节粘连以及僵硬的发生[10]；( 2 ) CPM 能改善关节营养代谢，刺激具有双重分化能力的间质细胞向关节软骨转化，刺激关节软骨生成，有助于促进平台关节面的重塑及周围组织修复[11]；( 3 ) CPM 训练较主动训练痛苦小，早期即可增加关节的顺应性，增强了患者康复信心，有助于主动训练的开展[12]，增进主动训练的效果。术后 3 个月 HSS 评分亦显示，研究组术后实施 CPM 不但未增加患者疼痛程度，相对于对照组反而有助于疼痛的缓解。

综上所述，Schatzker IV、V 型骨折术后在主动肌力训练基础上，配合 4～5 周 CPM 训练，可有效避免膝关节僵硬，改善关节屈曲活动度，有助于膝关节功能的及早康复。