倒刺线皮内缝合在儿童四肢骨折中的应用

陈加雄 吕辉照 赵枫 曹杰 张冬福

小儿骨科在骨科领域具有其特殊性，儿童难以有效地配合治疗，尤其在切口换药或拆线时有较多困扰。同时由于家长对切口美观的要求越来越高，临床上多采用皮内缝合或无线缝合方法。但儿童四肢骨折后肿胀导致切口皮肤张力增高，容易出现传统可吸收线皮内缝合或无线缝合困难，甚至缝合失败，所以高效可靠的缝合是手术成功的必备条件。新型可吸收倒刺线与传统可吸收线皮内缝合相比，具有张力分布均衡、不易打滑、对皮下组织刺激小的特点[1]；而与传统间断缝合技术相比，该技术具有不需要打结、连续缝合的优点，可使切口缝合更高效。选取 2016 年 6 月至 2017 年 6 月，我院小儿骨科收治的四肢骨折患儿 128 例，通过对倒刺线和传统可吸收线皮内缝合的比较，探讨在小儿骨科四肢骨折切口闭合中倒刺线是否具有优势。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＜14 岁；( 2 ) 四肢闭合性骨折行切开复位内固定术。

2. 排除标准：( 1 ) 手术部位既往有手术史；( 2 )局部感染或皮肤病史；( 3 ) 自身免疫病史或长期口服激素；( 4 ) 智力障碍或精神病病史；( 5 ) 严重肥胖，体质量指数 ( body mass index，BMI ) ＞32。

二、一般资料

本组共纳入 128 例，其中男 42 例，女 86 例；年龄 4～12 岁，平均 ( 7.3±2.1 ) 岁。缝合部位：上臂 35 例，前臂 29 例，大腿 24 例，小腿 40 例。BMI 16～30，平均 22.1±4.3。患者按住院号奇偶分组，奇数组为倒刺线组 58 例，偶数组为传统可吸线组70 例。本研究获解放军第 180 医院医学伦理委员会批准 ( 编号 PLAL20160102 )。

三、方法

同一术者记录皮肤切口长度，同一巡回护士记录切口关闭时间，即从皮肤缝合第一针到缝合最后一针结束的时间。缝合速度为切口长度 / 缝合时间( cm / min )。

1. 实验材料：倒刺线组采用 4-0 双向倒刺线( 强生 STRATAFIX) ( 图 1 )；传统可吸收线组采用4-0 可吸收线 ( 强生 ETHICON)。

图1 强生 STRATAFIX 双向倒刺线 [2]图2 强生STRATAFIX 双向倒刺缝线皮内缝合示意图 [2]Fig.1 STRATAFIXTM Spiral double stitches barbed suture [2]Fig.2 Schematic diagram of subcuticular suture with STRATAFIXTM Spiral double stitches barbed suture [2]

2. 缝合方法：双向倒刺线组：皮下组织缝合后，用强生 STRATAFIX双向倒刺缝线连续皮内缝合皮肤，可自行吸收，不需要拆线 ( 图 2 )。传统可吸收线组：皮下组织缝合后，直接连续皮内缝合皮肤，不需要拆线。

四、瘢痕评价

术后 3 个月随访，采用温哥华瘢痕评价量表( vancouver scar scale，VSS ) 进行瘢痕评价[3]。VSS 量表包括色泽、厚度、血管分布和柔软度 4 个指标，最高分为 14 分，代表瘢痕外观最差；0 分代表正常皮肤。

五、术后处理及随访

根据抗菌药物临床应用指导原则 ( 2015 版 )，预防性使用抗生素至术后 24 h。术后 2 周评估切口情况并记录切口并发症。并发症包括：( 1 ) 切口开裂、感染等严重并发症；( 2 ) 水疱、脂肪液化、皮缘不齐、皮缘坏死等轻微并发症。

六、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

两组在年龄、性别、BMI、缝合部位等方面差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、切口闭合情况

倒刺线组切口缝合速度 ( 切口长度 / 缝合时间 )，优于传统可吸收线组，差异有统计学意义 (P＜0.01 )( 表 2 )。

三、瘢痕情况

倒刺线组瘢痕评分优良率 77.65%，可吸收线组瘢痕评分优良率 69.09%，两组瘢痕评分比较差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

四、切口并发症

两组均未出现切口开裂、感染等严重并发症。传统可吸收线组有 6 例轻微并发症，其中 2 例切口边缘水疱，1 例部分皮缘坏死，2 例脂肪液化，1 例皮下血肿，所有病例均通过换药自行愈合。倒刺线组术后 1 例脂肪液化，换药后自行愈合。

表2 儿童四肢骨折两种皮内缝合方法切口闭合速度比较Tab.2 Comparison of wound closure speed between the 2 suture groups in pediatric limb fractures

表3 儿童四肢骨折两种皮内缝合方法瘢痕评分比较 ( 例 )Tab.3 Comparison of Vancouver scar scale between the 2 suture groups in pediatric limb fractures ( case )

讨 论

一、传统可吸收线皮内缝合的不足

目前小儿骨科切口缝合方法较多，常用的有皮内缝合、无线缝合或间断缝合等。间断缝合由于对局部皮肤及皮下组织伤害较大，术后美观度差，在小儿骨科不常用。无线缝合包括蝶形胶布、生物胶水等，但粘贴不可靠，容易出现切口松动和开裂，不适用于四肢创伤等有张力的切口。而目前可吸收线皮内缝合是小儿骨科常用的切口闭合方法，既能达到伤口甲级愈合，又能尽量减少瘢痕增生[4]。传统可吸收线连续皮内缝合采用的是缝线从一端切口皮肤进针，切口尾端出针，缝针在两侧皮缘真皮内呈 U 形缝合。这种缝合方法有两个不足之处：其一，可吸收线较光滑，缝线末端的固定需在皮肤外打结，待切口愈合后再剪除，切口末端瘢痕较明显。如果不打结，则需在皮内来回缝合数针，但这样抗张力小，容易松脱。其二，缝线收紧过程中，皮缘容易皱缩，而且收紧力量过大时，容易造成真皮组织和皮下组织不同程度的损伤，甚至出现皮缘坏死或皮下组织坏死，影响切口愈合和美观[5]。所以小儿骨科四肢创伤理想的皮内缝合物应具有自身抗张力强、操作简单、对皮肤损伤小的特点。

二、倒刺线的优势

强生 STRATAFIX双向倒刺线是一种新型的可吸收缝线，线身自带的倒刺呈相反方向排列于缝合的两端，可与缝合组织锚定，维持组织张力不需要打结。该种倒刺线已被应用于普外科、妇产科和整形外科，具有快速缝合、创口对合紧密、固定可靠、无打结相关并发症的优点，可以对抗较大的张力，平均抗张强度可达 9.8 N，而且抗张力维持时间可达 8 周[6]。笔者在小儿骨科四肢创伤中发现，组织张力相较胸腹部大，常规可吸收线皮内缝合常出现滑线、切口开裂等并发症，而且缝线末端的处理复杂，相应延长缝合时间。而应用倒刺线后，有效解决了切口张力问题，所有病例未出现切口滑线或开裂，缝合速度加快了 1 倍。而手术时间与感染风险有明确的相关性，Urquhart 等[7]报道，切口暴露时间的延长，会增加创面感染的机会。Namba 等[8]报道手术时间每延长 15 min，感染概率增加 9%。

倒刺线拉紧后张力可沿缝线均匀分布，避免切口局部张力集中导致的真皮层与皮下组织损伤，继而减少皮肤缺血坏死、水疱或组织液化坏死，甚至感染的风险。Zaruby 等[9]实验证实了倒刺线比可吸收线更能减少皮肤张力及组织炎性反应。笔者发现应用可吸收缝线皮内缝合过程中，经常出现需要过度拉紧缝线才能使皮缘紧密对合的情况，这也容易造成缝合张力过大导致真皮组织损伤，本研究中可吸收线的轻微并发症发生率为 8.6%，而且这些并发症与真皮或皮下组织缺血坏死有关。然而在倒刺线缝合过程中不需要用力拉紧即可达到皮缘的紧密对合，并发症相应减少，并发症发生率只有 1.7%，安全性和可靠性明显优于可吸收线。

三、倒刺线对瘢痕的影响

瘢痕的大小和体积与切口皮缘的对位、张力、血供以及炎性反应有着密切的关联。对于倒刺线等可吸收缝合物对瘢痕组织的影响，国内外报道争议较大。Chowdhry 等[10]在应用倒刺线进行足部皮内缝合，发现倒刺线会导致严重的瘢痕形成，可能因为局部组织反应所致。Campbell 等[11]研究发现，与皮钉相比，倒刺线在表浅组织中缝合，会严重影响缝合组织的血液供应，明显增加切口并发症及瘢痕组织增生，建议避免应用此类缝线进行表浅缝合。Smith 等[12]认为倒刺线虽然减少线结带来的不良反应，但倒刺线勒紧使血管闭塞，导致组织缺血坏死，甚至感染，后期瘢痕体积明显增大。但 Aliano等[13]在乳房成形术中发现采用倒刺线进行皮内缝合时瘢痕外观满意，与传统可吸收线相比具有明显优势。Lukish 等[14]在儿童横膈膜重建术中采用倒刺线进行皮内缝合，发现瘢痕的长度和厚度均较传统可吸收线明显减小。笔者在该研究中也发现倒刺线皮内缝合在小儿骨科四肢创伤中，温可华瘢痕评分明显优于传统可吸收线。虽然倒刺线与传统可吸收线一样吸收过程中也会产生异物炎性反应，但强生STRATAFIX双向倒刺线在瘢痕控制中的具有明显的优势，瘢痕小、并发症少的原因可能与倒刺线在真皮层张力分布均匀，而且穿针次数少，对组织刺激和损伤小有关。这与 Ingle 等[15]的实验研究结果相符，其在皮肤缝合实验中发现接近平均分布的切口张力有助于切口愈合和减少瘢痕增生。考虑到儿童成纤维细胞活跃，绝大多数切口瘢痕体积会比成人明显[16]，但该研究只随访至术后 3 个月，远期瘢痕增生情况是否会产生变化，尚需进一步研究。

四、倒刺线的缺点

首先是对皮内缝合技术要求高，缝合过程中的损伤控制可影响缝合效果与瘢痕美观。其次成本相对传统可吸收线高，难以广泛应用。但 Gililand等[17]在人工膝关节置换术中认为倒刺线与传统缝线总体费用相等。Levin 等[18]分析 940 例髋膝关节置换手术病例，认为倒刺线具有更高的成本效益优势。倒刺线的成本效益是否优于传统可吸收线，本研究并未涉及，尚需进一步研究。

综上所述，倒刺线缝合高效、张力分布均匀、组织刺激小、瘢痕轻微，在小儿骨科四肢创伤皮内缝合中，缝合效率和瘢痕控制优于传统可吸收线。