髋关节置换术与近端防旋髓内钉内固定术对老年股骨转子间骨折患者功能恢复的前瞻性研究

张文强

股骨转子间骨折 ( intertrochanteric femoral fracture，IFF ) 是临床常见的骨科疾病，好发于老年群体，并随着人口老龄化的加重，其发病率呈逐年上升的趋势，若未能及时处理，可导致活动障碍，甚至致残，严重影响患者的身体健康和生活质量[1]。目前，IFF 因保守治疗时间长、生活质量差，外科手术成为其首要选择，可有效修复骨折端和恢复髋关节功能，其中髋关节置换术 ( hip replacement，HR ) 与近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 内固定术是临床上较为常用的术式，但临床上关于术式的选择尚无统一标准，且不同术式间的疗效存在差异，故选择有效、安全的术式具有重要的临床意义[2-3]。对此，本研究通过分别给予患者 HR 与 PFNA 治疗，探讨其对患者功能恢复的效果，以为老年 IFF 的临床术式选择提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 经病史、症状体征、影像学资料等证实为 IFF 者[4]；( 2 ) 年龄 ≥ 60 岁、就诊时间＜12 h、无精神病病史者；( 3 ) 无骨肿瘤、骨结核等病理性或陈旧性骨折者。

2. 排除标准：( 1 ) 有严重性神经、血管损伤、其它部位骨折者；( 2 ) 拒绝或中途退出本次研究者；( 3 ) 有心、肝、肾等严重性疾病者；( 4 ) 有恶性肿瘤、严重出血倾向者。

二、一般资料

本组共 100 例，其中男 60 例，女 40 例。致伤原因：交通伤 30 例，高处坠落伤 46 例，碰摔伤23 例。骨折 AO 分型：A 型 64 例，B 型 36 例。依据治疗方法按入院顺序在 1∶1 下分为 HR 组和 PFNA组，每组 50 例，HR 组：年龄 60～80 岁，平均( 71.03±5.27 ) 岁，体质量指数 ( body mass index，BMI )17.63～29.19 kg / m2，就诊时间 1～10 h，髋关节Harris 评分 28～44 分，PFNA 组：年龄 60～80 岁，平均 ( 71.52±5.35 ) 岁，BMI 17.57～29.08 kg / m2，就诊时间 1～11 h，髋关节 Harris 评分 26～44 分，两组在性别、致伤原因、年龄、BMI 值、就诊时间、骨折 AO 分型、髋关节 Harris 评分等比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )，具有可比性 ( 表 1 )。

本研究经我院伦理委员会审批且通过，患者均签署知情同意书。

三、手术方法

1. PFNA 组：行常规 CT 或 X 线片检查骨折病情、取健侧卧位、消毒铺巾、全麻等术前准备，将患肢固定于牵引床架上通过逐渐调整牵引力大小、患肢内收外展 10°～15°、内外旋转下渐伸直患肢、维持复位并纠正颈干角，C 型臂 X 线机透视下复位满意后在大粗隆顶端以上 5～10 cm 作一 3～5 cm 的外侧切口、大粗隆顶点稍外侧为进针点、钻入 1 枚导针至髓腔内，C 型臂 X 线机透视确认后沿导针通过扩髓器扩髓、冲洗髓腔，选择合适直径、长度的PFNA 主钉 ( PFNA 内固定系统：由 Ti-6Al-7V 合金的髓内钉、尾帽、锁定螺栓、螺旋刀片组成，经测试无细胞毒性、无抗原性、生物相容性好，美国Synthes 公司 ) 轻轻旋入股骨近端、拔出导针、C 型臂 X 线机下利用侧方瞄准器调整主钉插入深度、位置并使其尖端位于股骨头软骨下约 5～7 mm、尖顶距＜25 mm，确认后远端锁定螺钉、旋入主钉尾帽，术毕常规留置引流管、冲洗、止血、缝合等处理。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

2. HR 组：术前准备同 PFNA 组，在尽量保留转子间骨折块及附着筋膜、髋臼盂唇的原则下，于患侧髋关节后外侧入路切开约 10～12 cm、切开关节囊、股骨小粗隆上 1.5 cm 处行股骨颈截骨处理，小心取出股骨头、将小转子连带其上方股骨复位后钢丝固定脱落骨折块、扩髓器股骨侧扩髓和冲洗，在注意保持假体的股骨头同大转子的顶端对线对位下，选择合适直径、长度的人工假体型号 ( 髋关节假体：由 Ti-6Al-4V 钛合金的股骨柄、近端套管( 表面微孔涂层 ) 和钴铬钼合金的股骨头组成，经测试无细胞毒性、无抗原性、生物相容性好，锥角2￠：3.00～6.00，颈杆角 135°，上海强生医疗器材有限公司 ) 安装置入，反复检查确认满意后，术毕处理同 PFNA 组。

3. 术后处理：两组患者常规预防感染、指导协助翻身和床上活动、生命体征监测、48～72 h 后拔除引流管、镇痛药物镇痛、抗凝、指导功能锻炼等处理，PFNA 组术后每个月复查 X 线片至骨折愈合，并依此了解骨折及 PFNA 等植入物恢复情况，尽早指导下床负重锻炼，HR 组术后 7 天可按患者恢复情况指导下床负重锻炼，所有锻炼均遵从循序渐进、耐受安全的原则。

四、指标观察和标准

观察和记录两组患者手术、下床、住院、负重锻炼时间和切口长度 ( 其中 PFNA 组为主钉切口长度 )、术中出血量、并发症等，并通过电话、复诊等方式随访 12 个月，评估术后 6、12 个月髋关节功能：( 1 ) 并发症：皮下血肿、切口感染、下肢深静脉血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )、褥疮等；( 2 )髋关节功能：采用髋关节 Harris 评分进行评估[5]，Cronbach’α 信度系数为 0.885，效度系数为 0.848，采用人工计分法，共 9 个条目合计 100 分，得分越高表示髋关节功能恢复越良好。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件处理数据，对计数资料比较以 ( % ) 表示，采用χ2检验，对等级资料采用秩和Z检验，对计量资料比较以x-±s表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术中和术后情况比较

PFNA 组下床、住院、负重锻炼时间明显高于HR 组，PFNA 组切口长度、术中出血量、手术时间明显低于 HR 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )( 表 2 )。

二、两组并发症比较

PFNA 组并发症发生率明显低于 HR 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表2 两组术中和术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the 2 groups

三、两组术后髋关节功能比较

HR 组术后 6 个月髋关节功能优良率明显高于PFNA 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，HR 组和PFNA 组术后 12 个月髋关节功能优良率，基本相同，差异无统计意义 (P＞0.05 ) ( 表 4、图 1、2 )。

表3 两组并发症比较 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of complications between the 2 groups [ n ( % ) ]

表4 两组术后髋关节功能比较 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of postoperative hip joint functions between the 2 groups [ n ( % ) ]

讨 论

IFF 是临床上常见的股骨骨折类型之一，多由间接外暴力所致，好发于中老年群体，可导致肿胀、压痛和功能障碍等症状，尤其是老年群体存在骨质疏松、体质差、骨质差等，其病情复杂多样，其临床治疗一直是学界争论的热点话题及难题[6-7]。目前，外科手术是老年 IFF 主要的治疗方法，其治疗关键在于重建髋关节功能、减少手术并发症，常用的术式主要包括 HR、PFNA 内固定术等，但对术式的选择尚无统一的标准[8-9]。

有研究显示，HR 是人工关节置换术中的一种，经过数十年的发展而积累了大量的成功经验，通过置换关节假体可有效修复和重建髋关节，具有关节活动好、可早期下地活动、减少长期卧床并发症等优点[10-11]。但有研究表明，机体转子间血运丰富，而 HR 切口大、创伤性操作多，易对周围组织造成损伤，尤其是老年患者耐受性差，常可引起皮下血肿、切口感染等创伤性并发症的发生[12-13]。

图1 患者，男，69 岁，碰摔伤致右侧 IFF a：术前 X 线片；b：术后 6 个月X 线片；c：术后 12 个月X 线片Fig.1 Male, 69 years old,fracture of the right side caused by fall injury a:Preoperative X-ray; b: X-ray 6 months after operation;c: X-ray 12 months after operation

图2 患者，男，67 岁，碰摔伤致右侧 IFF a：术前 X 线片；b：术后 6 个月X 线片；c：术后 12 个月X 线片Fig.2 Male, 67 years old,fracture of the right side caused by fall injury a:Preoperative X-ray; b: X-ray 6 months after operation;c: X-ray 12 months after operation

而有研究表明，随着骨科内固定材料的发展与成熟，PFNA 内固定术是治疗 IFF 常用的内固定术式，通过置入其特制的螺旋刀片，既有防旋功能，又可减少骨量丢失，具有操作简单、创伤小、并发症少等特点[14-15]。但有研究显示，PFNA 内固定术对髋关节的修复和重建需要较长的时间，尤其是需长时间骨折愈合，使患者的功能锻炼时间长，不利于早期促进髋关节功能的恢复，且需长时间卧床，易增加 DVT、褥疮等并发症发生[16-17]。

因此，选择合理、有效、安全的术式具有重要的临床价值，而本研究通过分别给予患者 HR 与PFNA 内固定术治疗，发现 PFNA 组下床、住院、负重锻炼时间明显高于 HR 组，PFNA 组切口长度、术中出血量、手术时间、并发症发生率明显低于 HR组，表明 HR 有利于老年 IFF 患者早期活动，PFNA内固定术有利于减少患者手术创伤和并发症。这可能是由于 HR 术中，其需造较大的切口 ( 约 10～12 cm )、广泛游离皮下组织、截骨处理等操作，对患者造成了较大的创伤，使术中出血量增加，增加了皮下血肿、切口感染等创伤性并发症的发生，但HR 通过置换骨水泥柄可快速修复骨折而获得早期的稳定性，患者可较早地下床活动，减少了 DVT、褥疮等并发症的发生。而在 PFNA 内固定术中，其所需造的切口较小 ( 约 3～5 cm ) 和游离皮下组织、截骨处理等创伤性操作较少，有效减少了术中对患者的创伤而减少了对骨膜、骨折周围软组织等的损伤，降低了创伤性并发症发生的风险，但其难以快速修复骨折而使患者需较长时间恢复，导致下床、住院、负重锻炼时间较长，且增加了长期卧床所致并发症的发生，但本研究中 PFNA 内固定术 DVT、褥疮等发生为 1 例 ( 2% )、2 例 ( 4% )，仅比 HR 的0 例 ( 0% )、1 例 ( 10% )，各增加 1 例 ( 2% )，这可能是由于术后进行抗凝、指导协助翻身和床上运动等，有效促进了血液循环[18]，进而达防治上述并发症的效果。而本研究中，HR 组术后 6 个月髋关节功能优良率明显高于 PFNA 组，表明与 PFNA 内固定术比较，HR 对老年 IFF 患者早期髋关节功能恢复具有更良好的促进作用。这可能是由于 HR 可快速修复骨折而获得早期的稳定性并进行相关功能锻炼，使患者较快地恢复了髋关节功能[19-20]。但术后12 个月，HR 组和 PFNA 组髋关节功能优良率分别为 96%、92%，均达 90% 以上，且两组比较无统计学差异，表明两种术式均具有良好的远期髋关节功能恢复效果，这可能是随着时间的推移，患者的骨折逐渐达完全愈合，在配合功能锻炼下，均有效促进了髋关节功能恢复。因此，本研究认为在老年 IFF手术治疗中，应注意以下几点：( 1 ) 术前应行 CT或 X 线片检查骨折，严格评估患者的病情及身体状况，以为老年 IFF 手术选择提供依据；( 2 ) 应注重患者的临床需求来进行术式选择，对要求快速恢复髋关节功能、身体状态良好的患者，应选择 HR，对身体状态差、体质差或对髋关节功能快速恢复无要求的患者，应选择 PFNA 内固定术；( 3 ) 应做好患者术后的处理工作，对选择 HR 者，应积极加强对患者的并发症监测和处理，尤其是抗凝、指导协助翻身和床上运动等，以减少 DVT、褥疮等发生，对择PFNA 内固定术者，应积极加强对患者的术后骨折愈合评估，尤其是积极指导尽早接受功能锻炼，以促进患者髋关节功能的恢复。

综上所述，HR 有利于老年 IFF 患者早期活动和髋关节功能恢复，PFNA 内固定术有利于减少患者手术创伤和并发症，但两种术式均具有良好的远期髋关节功能恢复效果，应按临床需求选择。