三阴乳腺癌中医辨治思路探讨

姜菊玲 马文心 卢雯平

摘要：三阴乳腺癌是乳腺癌中雌激素受体、孕激素受体及人表皮生长因子受体-2（HER-2）表达均为阴性的一种特殊亚型。因其具有强侵袭性和异质性，内分泌治疗不敏感，抗HER-2基因的分子靶向治疗无效，预后较差，治疗极为棘手。中医治疗三阴乳腺癌具有一定的优势，在辨治过程中应注重中西互补，即在西医辨病的基础上，根据中医整体观念和辨证论治的原则，病证相应，针对疾病不同阶段，重视扶正与祛邪、整体与局部的关系，遣方用药，在辨病与辨证的同时不离对中医体质的分析和把握，发挥中医药治疗三阴乳腺癌的优势。

关键词：辨证论治；三阴乳腺癌；中医体质

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.023

中图分类号：R273.79 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0095-04

Abstract： Triple negative breast cancer （TNBC） is a special subtype of breast cancer which lacks expression of the estrogen receptor， progesterone receptor and HER-2. The treatment of TNBC remains a challenge， due to its high heterogeneity， aggressive pattern and insensitivity to endocrine， so the HER-2-directed therapy is ineffective and prognosis is poor. TCM treatment has certain advantages in treating TNBC. The complementation of traditional Chinese and Western medicine should be paid attention to in the process of syndrome differentiation. Differential diagnosis of disease in Western medicine should correspond to treatment based on syndrome differentiation and the concept of wholism in TCM. For different stages of the disease， it is also important to emphasize the relations between supporting the healthy energy and eliminating the evil factors， and the whole and the part before the prescription to analyze and grasp of TCM constitution， to exert the superiority of TCM in treating TNBC.

Keywords： syndrome differentiation and treatment； triple negative breast cancer； TCM constitutions

乳腺癌是全球范围内危害女性健康的主要恶性肿瘤之一，约占全部女性恶性肿瘤的25%[1]。在我国，乳腺癌居于女性恶性肿瘤发病率首位[2]。三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌的一种特殊类型，指免疫组化中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2）表达均为阴性的乳腺癌，约占全部乳腺癌的15%～20%[3]。其病理性质特殊，异质性强，内分泌治疗大多不敏感，HER-2基因的分子靶向治疗无效，只有常规手术及放化疗，且其侵袭性高，易较早发生局部复發和远处转移，复发风险自诊断之日起迅速上升，在第2、3年达到高峰，在初始治疗的5年内，远处转移、死亡及乳腺癌特异死亡风险均高于非TNBC[4-5]，内脏器官转移的发生率明显高于非TNBC患者[6]，相较于其他类型乳腺癌，预后较差[7]，属难治性乳腺癌。

1 辨病与辨证并重

古人对乳腺癌早有认识，相关论述属中医学“乳岩”“妬乳”“乳石痈”“石榴翻花疮”等范畴，历代医家经长期实践积累了丰富的治疗经验。针对TNBC，西医治疗手段有限，术后局部复发或远处转移风险仍较高。笔者认为，治疗TNBC需重视中医辨证论治和整体观念指导下中西医融合的个体化，即在西医辨病及根据患者病情不同阶段基础上，抓住其体质特点，按照中医理论进行辨证论治。

1.1 辨病与辨证

临证若只考虑证候的差异，不考虑过程，治疗必定是困难的。不抓整体，其辨证的准确率不高，也无以谈传变。且TNBC有时发病隐匿，无法从四诊获取客观资料，有些患者体检时发现病灶，而无典型临床症状，需借助现代医学明确病理学诊断，再行中西医结合治疗，故TNBC辨证论治与现代医学辨病结合是发展的必然趋势。随着现代医学的发展，PARP抑制剂、PI3K抑制剂等药物相继进入临床，为TNBC未来精准治疗带来曙光[8]。中医药治疗TNBC也发挥举足轻重的作用，一者可减轻西医治疗的不良反应，二者防复发转移，延长患者生存时间。对乳腺癌的病因、病变规律和转归预后有一个总体认识，再运用辨证思维，辨别阶段及类型，以辨病为先，以辨证为主，随证施治，将患者生存质量最大利益化，有利于客观评价中医药临床疗效，且有助于开展个体化的辨证施治。

1.2 辨证与论治

1.2.1 围手术放化疗期“急则治标”

临床上，中医药可减轻术后并发症、降低放化疗毒副反应及改善患者生活质量，对提高临床疗效具有重要价值。TNBC临床常见的手术并发症有上肢淋巴水肿、皮瓣坏死致伤口难愈等。术中淋巴清扫使局部淋巴循环受到破坏，加之术后腋窝部位加压包扎过紧或锁骨上下区放射治疗等原因，术后一些患者容易出现上肢水肿症状[9]。术中组织破坏，傷及血脉致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀阻脉络，水湿内停，水走皮下致肢体肿胀，所谓“血不利则为水”，治疗宜活血通络，内服外用兼并，常用桃仁、丹参、路路通、全蝎、地龙、蜈蚣、泽兰、泽泻等以活血通络、利水消肿，合用外洗方（苦参、蛇床子、地肤子、黄柏等）以清热燥湿，并以芒硝绑于纱布袋敷于患肢外敷，共奏利水消肿之功。若患者上肢淋巴水肿致活动受限明显者，则加鸡血藤、当归、桑枝、威灵仙等舒筋通络，增强上肢功能，并嘱患者适量活动，增加淋巴回流，减轻水肿。若术后毛细血管破坏，皮瓣供血不足，致创面持续性缺血、营养不良，而出现皮肤组织坏死，伤口难愈症状，治应气血双补，收敛生肌，药用黄芪、党参、当归、鸡血藤、石膏、白蔹、珍珠母等。若患者处于化疗期，化疗药物多损伤脾胃，脾运化失司，胃纳降失常，常以香砂六君子汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等理气健脾、降逆止呕；若化疗药物致骨髓抑制者，常用补脾益肾、和肝益胃之法，方予龟鹿二仙汤或一贯煎。若患者术后或放疗致皮肤灼痛者，常以仙方活命饮为基本方加减，同时，以生肌玉红膏或四黄膏涂抹，外敷连柏汤加大黄、紫草、虎杖。若出现刺激性干咳、心悸、胸闷等放射性肺炎症状者，酌予沙参、麦冬、五味子、浙贝母、桂枝、瓜蒌、枳壳等。

1.2.2 维持巩固阶段“缓则治本”

巩固治疗期中医干预的目的主要是防复发转移，中医采用扶正祛邪原则，调理机体阴阳平衡和内环境稳定。一方面扶正使未受邪之地先安，最虚之处便是客邪之地；另一方面廓清余毒，清除机体残留的癌细胞，攻中寓补，攻而不伐。此阶段主要以辨病和辨体质为主辨证论治，首辨先机，主病有主方，主症有主药。本病涉及肝、脾、肾三脏，痰、瘀、毒是基本病理因素，在TNBC中医治疗上特别强调调肝健脾。TNBC证型一般分为4型：①气滞血瘀型，证见情志不畅、精神抑郁、胸胁胀痛、纳食不香、舌质黯、脉弦或弦细等；②脾虚痰凝型，证见身体肥胖、纳差乏力、大便溏薄、舌质淡胖或边有齿痕、苔白略厚腻、脉滑等；③肝肾阴虚型，证见晕眩耳鸣、五心烦热、低热颧红、头胀胁痛、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细数等；④气血亏虚型，证见全身乏力、形体消瘦、精神不振、纳差、舌淡苔薄白、脉沉细弱等。气滞血瘀型治宜疏肝理气、活血散结，常以逍遥散合理冲汤加味；脾虚痰凝型治宜健脾祛湿、散结化痰，常用六君子汤合三仁汤加减；气血亏虚型治宜益气养血、温阳解毒，方用当归补血汤合阳和汤加减；肝肾阴虚治宜滋阴益肾，方用一贯煎加味，同时配以西黄解毒胶囊、软坚消瘤片、复方斑蝥胶囊等，做到主病有主方。若患者肢体麻木，则以疏风通络、养血活血为法，上肢加桑枝、姜黄、鸡血藤、蒺藜，下肢加牛膝、鸡血藤、桂枝、蒺藜，配以全蝎、蜈蚣等虫类药。合用中药外洗方：骨碎补、桃仁、红花、细辛、姜黄、透骨草、伸筋草、鸡血藤以活血通络。若出现记忆力下降为主要表现的化疗脑，常加何首乌、丹参、石菖蒲益肾活血开窍，川芎活血养血、引药通行血脉。

1.2.3 晚期复发转移阶段“标本兼治”

此阶段应重视标本同治，既要控制患者不适症状，也要改善患者生活质量，延长生存时间，从整体也从局部入手，辨证论治同时辨转移部位。如出现皮肤、胸壁淋巴结转移，侧重于从痰湿论治，常加皂角刺、海藻、浙贝母、夏枯草等化痰散结；若出现肝转移，侧重于从瘀毒论治，以疏肝化瘀解毒为法，合用茵陈蒿汤，酌予养肝柔肝、调补肝肾之品：生地黄、白芍、鳖甲、炙龟甲、枸杞子等；若出现脑转移，侧重于从痰从瘀论治，常以石菖蒲、郁金、全蝎等解郁开窍，酌加白芷、川芎、蜈蚣等以引经报使；若出现骨转移，侧重于从寒从虚论治，采用疏松三骨汤，配以淫羊藿、续断、狗脊等补肾壮骨之品；若肺转移，常以沙参、麦冬、鱼腥草、川贝母、土茯苓、百部等药益肺养阴、化痰散结。以上均可体现中医“治未病”思想，虽然患者此阶段已不可治愈，但中医药可发挥举足轻重之用。

2 辨证与调体

体质是指人体生命过程中，在先天禀赋与后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，代表着个体的整体特征，决定着人体对疾病的易感性及倾向性，同时在相当程度上影响着疾病的发生、发展、转归和预后。

体质与证型密切相关，在辨证施治过程中，始终未离开对体质的把握。体质是证候形成不可或缺的基础。体质影响证候的形成和演变，决定了病机的从化，以及既病之后疾病的性质。而TNBC在维持治疗阶段尤需重视辨体质，气郁质的女性好抑郁，易致肝气不疏，气血运行不畅，而发为肝气郁结。气虚质的女性因一身之气不足，脏腑功能衰退，更易发展成为气血两亏证。致病因子作用于人体后，会因个人体质的差异而发生改变，形成与机体素质一致的病理变化，所谓“同气相求”，因此不同体质感病后疾病的转归也不同。

体质具有表观遗传学所特有的遗传性、可变性的特点，体质不改变，基因或表观遗传学层面的异常信息就仍然存在。休眠的肿瘤细胞就会复苏或产生新的肿瘤细胞。调理机体阴阳平衡和内环境稳定，机体才有抗邪的能力，肿瘤细胞才会被抑制生长、防止复苏。

3 典型病例

患者，女，60岁，2012年9月12日初诊。2011年6月21日于当地医院行右乳癌改良根治术，术后病理示“浸润Ca，Ⅲ级，2.3 cm×1.7 cm×1.5 cm，LN（3/18），ER（-），PR（-），CerbB-2（++），Ki-67（60%+）”，Fish检测无扩增，术后行AC-T方案化疗8周期（2011-11-30结束），放疗25次（2012-01-20结束）。刻下：气短，周身乏力，头晕，手指麻感，胸胁满胀，平素怕冷，精神萎靡不振，郁郁寡欢，纳少，眠差，二便可，舌质淡黯、边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：乳岩（属维持巩固阶段），辨证属气滞血瘀型，体质属阳虚质兼气滞夹瘀。治宜温阳散结，兼行气化瘀。方用阳和汤加减：黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，当归9 g，炒酸枣仁30 g，鸡血藤30 g，鹿角胶（烊化）6 g，白花蛇舌草15 g，柴胡9 g，山慈菇12 g，皂角刺12 g，莪术9 g，青皮9 g，炙麻黄6 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。

2012年10月24日二诊：气短、乏力好转，睡眠好转，头晕减轻，仍手指麻，偶有胃脘胀、反酸、恶心，舌黯红，苔薄微黄腻，脉弦涩，治宜清肝健脾、和胃降逆。改逍遥散合半夏泻心汤加减：法半夏9 g，黄连6 g，干姜6 g，党参20 g，黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡9 g，鸡血藤30 g，白花蛇舌草15 g，山慈菇12 g，皂角刺12 g，莪术9 g，大枣5枚。每日1剂，水煎服。

2012年12月5日三诊，胃脘胀、反酸、恶心明显减轻，余未见明显不适，舌黯红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾、行气化瘀。改逍遥散合蜂穿不留汤加减：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡9 g，川楝子9 g，蜂房6 g，王不留行15 g，石见穿15 g，莪术9 g，三七粉（冲）3 g，桔梗 9 g，每日1剂，水煎服，20剂后诸症渐平，余未有特殊不适。此后患者以逍遥散为基础方加减善后，逐渐减轻药物用量，并注重四时节气调适，随访至今，患者病情稳定，已无病生存5年余，未出现病灶转移等不良事件。

按：本案患者平素怕冷，先天不足，素体阳虚，经手术、放化疗后，更伤正气，阳虚气弱，脏腑功能偏衰，就诊时正气尚未恢复，阳气虚则表现为周身乏力、气短、头晕、平素怕冷等，但患者平素精神萎靡不振，郁郁寡欢，肝气不舒，肝失疏泄，气血运行不畅，气滞血瘀致脉络不通，故见手指麻感、胸胁满胀；术后放化疗，损伤脾胃，脾虚血亏，心失所养，故见眠差；结合舌质淡黯、边有瘀点，苔薄白，脉弦涩，辨属气滞血瘀型，气滞、血瘀为其致病因素，病及肝、脾、肾。患者平素怕冷，放化疗后更伤一身之阳，辨体质属阳虚质兼气滞夹瘀，首诊遂予阳和汤加减。方中鹿角胶温阳，黄芪、党参、白术健脾益气，当归补血养血，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清热解毒、化痰散结，佐以麻黄辛温宣通散结，柴胡、青皮配以莪术行气化瘀，鸡血藤养血通络，酸枣仁养心安神，生姜、大枣护胃。诸药合用，共奏温阳散结、行气化瘀之功。

二诊时，患者仍手指麻，偶有胃脘胀、反酸、恶心，舌黯红，苔薄微黄腻，脉弦涩。恐前方鹿角胶滋腻碍胃，温阳太过，寒热错杂，故改方予逍遥散合半夏泻心汤以清肝健脾、和胃降逆、平调寒热，方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，柴胡配以莪术行气化瘀，鸡血藤养血通络，法半夏化痰降逆，干姜温中散寒，黄连泄热开痞，大枣甘温益气，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清热解毒、化痰散结。诸药合用，共奏清肝健脾、和胃降逆、平调寒热之功。

三诊时，患者诸症明显减轻，辨证同时不忘辨病，TNBC患者常见远处转移部位为肺，此时宜注重扶正以先安未受邪之地，故予党参、黄芪、桔梗补益肺气，白术、茯苓健脾，柴胡、川楝子疏肝行气，蜂房攻毒散结，王不留行、石见穿、三七粉活血化瘀。此后以逍遙散为基础加减，并注重四时节气调适，患者病情稳定。

4 小结

TNBC因其特殊病理特点，西医治疗过分依赖放化疗且效果不佳，发挥中医药辨证论治的特色和优势有着重要的意义。在大数据时代，辨证论治的现代研究将进一步发展，未来也将是现代医学规范化治疗与中医个体化治疗的大融合。运用中医治疗TNBC时，强调病-证-体的关系，能够为TNBC的证治规律提供一定的参考。从中医整体观出发，处理好辨证与辨病、祛邪与扶正、局部与整体、治本与治标之间的相互关系，分阶段，抓主要矛盾，调整阴阳平衡，改善患者不适症状，控制疾病发展，延长生命。

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