瘢痕子宫阴道分娩的结局分析

柏智　龙大坚　池浩　杨茗　陈敏红　刘转琴　何雅婷　纪艳洁

[摘要]目的 对瘢痕子宫再次妊娠的患者进行阴道分娩的结局进行分析。方法 对东莞市塘厦医院2015年6月～2016年6月的228例瘢痕子宫妊娠的患者进行研究，随机分为两组，每组各114例。有试产指征者为研究组行阴道分娩，无试产指征为对照组实施重复剖宫产分娩，对两组产后24 h出血量、分娩时间、住院时间、不良反应发生率和新生儿Apgar评分进行分析。结果 研究组产后24 h出血量低于对照组，分娩时间、住院时间短于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瘢痕子宫再次妊娠患者，严格掌握阴道分娩指征，严密监测产程，可以成功阴道分娩，降低剖宫产率，减少母婴并发症。

[关键词]瘢痕子宫；阴道分娩；结局；分析

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0111-03

[Abstract]Objective To analyze of the outcome vaginal delivery in the pregruant patients with scarred uteres.From June 2015 to June 2016，228 cases of vaginal delivery with second pregnancy admitted to our hospital were researched，they randomly divided into two groups，114casec in each group.With trail production condition was grouped research group vaginal delivery，without trail production condition was grouped control group by re-cesarean section.The amount of bleeding 24 h after delivery in the research group was lesser than that in the control group （P<0.05），delivery time，hospitalization time in the research group was shorter than that in the control group （P<0.05），incidence of adverse reaction in the research group was lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The neonatal Apger scores had no stistically significant between two groups （P>0.05）.Conclusion Scarred uterua is not the absolute incication for repeated cesarean section.those who meet requirement of vaginal delivery and do not have any clear incication for cesarean can have a vaginal birth after cesarean under intensive care.

[Key words]Scar uterus；Vaginal delivery；Outcome；Analyze

瘢痕子宮是指在初次分娩时采用剖宫产后再次妊娠的一种情况，当再次妊娠后，随着子宫的不断增大，会导致子宫破裂的风险增加，会严重威胁产妇和胎儿的安全。随着我国二孩政策的开放，曾经有过瘢痕子宫的妇女再次妊娠率明显升高，是选择阴道分娩还是再次剖宫产成为医生热点问题。近年来，许多国内外产科学者均提出：严格掌握阴道试产的指征，严密监测产程变化，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩安全可行且试产成功率高，国内外文献报道成功率为可达70%～80%[1]。本研究对228例瘢痕子宫再次妊娠患者进行研究，分析瘢痕子宫阴道分娩的结局，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2015年6月～2016年6月的我院收治的228例瘢痕子宫妊娠患者进行研究，随机分为研究组和对照组，每组各114例。研究组年龄22～32岁，平均（26.8±1.7）岁；孕龄34～40周，平均（36.5±0.5）周。对照组年龄24～36岁，平均（28.5±1.5）岁；孕龄32～39周，平均（34.5±1.0）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：上次剖宫产指征已排除并有阴道试产意愿者；排除标准：上次剖宫产指征继续存在且无阴道试产意愿者。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2方法

研究组行阴道分娩。试产指征：①曾经有一次子宫下段横切口剖宫产；②本次妊娠具备阴道分娩条件；③本次妊娠距前次剖宫产2～5年；④无子宫内膜及肌层损伤史；⑤没有严重的妊娠并发症及内外科合并症；⑥产前超声检查产妇子宫下段无瘢痕缺陷，瘢痕呈连续性，无瘢痕妊娠，无胎盘附着，子宫下段厚度>3.5 mm；⑦产妇愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊[2]。对照组实施重复剖宫产分娩。试产禁忌证：①上次手术有切口延裂、体部剖宫产或切口“T”字切开，术后切口有感染、晚期产后出血、下腹部疼痛或不明原因发热等；②上次剖宫产指征依然存在；③已经有两次或两次以上剖宫产手术史；④本次分娩距前次剖宫产不足2年；⑤有子宫内膜及肌层损伤史（如有宫内节育器嵌顿取出史、子宫肌瘤累积黏膜层行剔除术病史、宫角妊娠修补史等）；⑥有严重的内外科合并症及产科并发症；⑦试产失败或出现先兆子宫破裂；⑧患者拒绝试产[3]。

1.3产前检查和监护

在分娩前，应对产妇的情况行全面性的评估，如首次剖宫产在何时（产程进展时期）、何地（具体什么级别医院）、因何原因（手术指征）、距离本次妊娠时间、胎儿大小、切口愈合情况等，充分了解其风险，准确测量其子宫底的高度，并了解胎儿的胎方位、大小、胎头位置以及预测胎儿的体重，排除巨大儿产妇，且检查后确定无头盆不称的产妇。然后从临产开始，全程监测胎心，并对产妇的生命体征加强监测，建议使用镇痛分娩。密切监测产妇情况，对子宫瘢痕处的局部压痛以及阴道流血情况进行分析，准备好母婴的抢救物品[4]，随时做好中转剖宫产术及输血抢救准备。若在产程中出现异常情况，则应及时查找原因，如行阴道检查，适时人工破膜，对羊水的性质、胎心变化及产程的进展严密观察。待产过程中根据宫缩情况决定缩宫素使用剂量。当出现规律宫缩、宫口扩张≥4 cm 时，行人工破膜，禁止加腹压。为缩短产程时间，可根据情况于第二产程实施会阴切开、胎头吸引术、产钳助产术等，当产程≥12 h、宫颈扩张停滞≥2 h、宫口开全后胎头未衔接、宫缩乏力并胎儿宫内窘迫或先兆子宫破裂时，立即转剖宫产术。以增加分娩的安全性[5]。胎儿娩出后给予20 U的缩宫素（南京新百药业有效公司，批次201705101）进行常规静脉滴注，同时250 μg卡前列素氨丁三醇（安列克：常州四药制药有限公司，批次201502121）以促进宫缩并减少产后出血；产后对产妇的生命体征和出血情况进行严密观察[6]。

1.4观察指标

产后24 h出血量、分娩时间、住院时间、不良反应发生率和新生儿Apgar评分进行分析。Apgar评分标准：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常。分值越高代表胎儿出生情况越好。

1.5统计学方法

使用SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产后24 h出血量、分娩时间、住院时间的比较

分娩后，研究组产后24 h出血量少与对照组，分娩时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组不良发应发生率的比较

分娩后，研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组新生儿Apgar评分的比较

分娩后，研究组新生儿Apgar评分好与对照组，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3討论

近10年来，世界各国的剖宫产率普遍上升，我国的剖宫产率达54.0%[7]，甚至部分医院剖宫产率已超过60%[8]。剖宫产率的不断上升并没有降低围产儿死亡率，相反，因此引发的母婴并发症却日渐增多，随着国家二胎政策的全面放开，剖宫产后再次妊娠孕妇数量持续增高，瘢痕子宫的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[9]。对这些孕妇，如何选择分娩方式，如何降低剖宫产率，如何规避风险再次成为产科同仁争论的焦点。

瘢痕子宫再次行剖宫产手术的危险性较高，这是由于：①产妇前次剖宫产术中有盆腔粘连的风险，加之术后要求腹膜化，易致使膀胱处血管曲张或出现其他变化，严重影响再次剖宫产术；②二次剖宫产术的出血量多于首次剖宫产和阴道分娩者，产妇死亡率也超过阴道分娩产妇的3倍左右[10-11]。而阴道分娩能够避免重复剖宫产术后带来的并发症，如切口愈合不良、胎盘粘连植入、慢性盆腔炎、凶险性前置胎盘、月经不调、继发不孕等。与剖宫产比较，阴道分娩时胎儿通过宫缩和产道的挤压，可以有效地降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[12-13]。子宫的规律收缩，促使胎肺得到有效的锻炼，从而有利于呼吸的建立，显著促进肺成熟，有效减少肺透明膜的发生[14]。

瘢痕子宫阴道分娩的最大风险在于在阴道试产时发生先兆子宫破裂及子宫破裂，而出现上述情况往往有先兆，一定要学会早期识别及判断。最主要的早期表现为胎心监护出现异常，50%～70%的产妇首先出现胎心的改变，常表现为延长减速、频发的变异减速或晚期减速，此时不可盲目认为是简单的胎心变化，要考虑到有先兆子宫破裂及子宫破裂可能。其次产妇会出现下腹部疼痛，子宫下段有明显的压痛，阴道出血等情况，如果出现此类情况，也要考虑到有先兆子宫破裂及子宫破裂可能。文献报道92%的子宫破裂发生在有剖宫产史的产妇，而86%发生在分娩期[14-15]。首先要做好预防子宫破裂的应急措施，如产房内有急救设备，有应急抢救室，有即刻剖宫产应急预案，一旦发现有胎心变化立即做局部麻醉紧急剖宫产，要求在5 min内娩出胎儿。尽管瘢痕子宫阴道试产子宫破裂的风险很高，但绝对风险很低，仅有0.7%。所以严格掌握瘢痕子宫阴道试产的适应证，在产程中要全程胎心监护，提高监测水平、监测力度，对瘢痕子宫阴道试产患者高度重视主诉及体征，及时、尽早地发现子宫破裂征象，及时处理[16]，子宫破裂也并不像想象中的那么可怕。

本研究结果显示，实施阴道分娩后研究组不良反应的发生率为6.25%，而对照组为15.28%，表明再次剖宫产手术后其并发症的发生率较高；且研究组的产后出血量明显少于对照组，分娩时间、住院时间明显缩短，表明阴道分娩能够使得产妇恢复快，尽早出院，节省人力、物力及费用。

综上所述，对瘢痕子宫再次妊娠的产妇，能否成功、安全地阴道分娩要注意以下几点：首先产前充分进行宣教调控好胎儿体重及营养，使胎儿体重保持在3.5 kg以下；其次要改变医生、护士、产妇及家属的观念，不要认为“一次剖，次次剖”，要向产妇及家属讲明阴道分娩的优势；产时要严格进行评估，排除分娩禁忌，入院要由主治医师以上医生进行双人评估孕妇骨盆大小、胎儿大小，进入产程后需再次评估，并在分娩过程中全程严密监测产程变化；当有异常发生时要有强大的应急预案做保障，多学科、多团队合作；积极处理第三产程，提前预防产后出血。瘢痕子宫孕妇也是能够成功阴道分娩，以达到促进自然分娩，降低剖宫产率。

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（收稿日期：2018-03-14 本文编辑：崔建中）