股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者的效果与安全性

宋志会　陈进　熊树鸿　陈思　袁键冰　马俊昌

[摘要]目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉对老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 抽取我院2012年8月～2017年8月收治的60例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组（25例）和观察组（35例）。对照组采用动力髋螺钉，观察组给予股骨近端抗旋髓内钉治疗，比较两组临床指标和治疗效果。结果 观察组治疗优良率为91.40%，高于对照组（68.0%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组手术时间、愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 股骨近端抗旋髓内钉对老年股骨粗隆间骨折治疗效果好，安全性高，值得临床推广应用。

[关键词]股骨抗旋髓内钉；股骨粗隆间骨折；安全性

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0096-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of proximal femur anti-rotation nail in the treatment of elderly intertrochanteric fractures.Methods A total of 60 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital from August 2012 to August 2017 were selected as research subjects.According to different treatment methods，they were divided into control group （n=25） and observation group（n=35）.In the control group，dynamic hip screw was used，while in the observation group，proximal femur anti-rotation intramedullary nail was adopted.The clinical indexes and therapeutic effect of the two groups were compared.Results The excellent and good rate was 91.4% in the observation group，which was higher than that in the control group accounting for 68.0%，with statistical difference（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The operation time，healing time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，intraoperative blood loss was lesser than those in the control group，which were displayed statistical significance（P<0.05）.Conclusion The proximal femur anti-rotation intramedullary nail obtains a good effect on intertrochanteric fractures in the elderly in high safety and it is worthy of promotion and application.

[Key words]Femoral anti-rotation intramedullary nail；Femoral intertrochanteric fracture；Safety

股骨粗隆間骨折是临床比较常见的骨折类型，老年患者由于身体功能下降明显，更容易因跌倒或其他原因引发此病，患者普遍存在患肢疼痛、关节功能异常等表现[1]。传统治疗方案以非手术式保守疗法为主，如卧床休息、骨牵引等，但该方法需长时间卧床，使感染、压疮等并发症频繁出现，给予老年患者安全有效的手术治疗方案，加快康复速度[2]。目前临床以动力螺旋钉和抗旋髓内钉为主要治疗方案，本研究给予老年股骨粗隆间骨折患者上述的两种手术方式，探讨其治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取我院2012年8月～2017年8月收治的60例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组（25例）和观察组（35例）。对照组男14例，女11例；年龄62～79岁，平均（71.2±1.5）岁；骨折分型：6例Ⅰ型，7例Ⅱ型，9例Ⅲ型，3例Ⅳ型。观察组男16例，女19例；年龄63～78岁，平均（70.7±1.6）岁；骨折分型：7例Ⅰ型，8例Ⅱ型，12例Ⅲ型，8例Ⅳ型。纳入标准：①临床症状符合股骨粗隆间骨折诊断标准[3]；②年龄60～80岁；③患者及家属了解本研究目的。排除标准：①不满足手术指征者；②心、肝、肾等重要器官严重病变者；③依从性差，配合度不好者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者自愿参与。两组性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方式

1.2.1对照组治疗方式 对照组采用动力髋螺钉治疗方案，具体步骤为：给予其中18例患者硬膜外麻醉，其余7例全身麻醉。常规消毒铺巾，患者在侧卧体位，沿股骨粗隆上方2 cm处做1个长约15 cm的外侧切口，方向朝下，依次切开表层皮肤、皮下组织和阔筋膜，股外侧肌需在距粗隆止点0.5 cm处切断，在距股骨粗线1.5 cm处可将股外侧肌横行切开，使得骨折部位充分外露；以C形臂X线机确定复位情况，后将导针钻入大粗隆下2 cm处，导针前倾角为15°，且与股骨干呈127°，经正位透视，导针应位于股骨距上方，且直达软骨下方，沿导针使用配套扩髓器钻入一通道，直径约1.2 cm，攻丝并放置加压螺钉，将套筒钢板套入；安放尾钉以加压，螺钉固定牢固且检查无异常后，行止血治疗；放置引流管。髋关节固定牢固，活动不受限，从内到外逐层缝合，手术完成。

1.2.2观察组治疗方式 给予观察组股骨近端抗旋髓内钉治疗方案，操作步骤如下：21例患者采用硬膜外麻醉，14例实施全身麻醉，躯干与患肢呈15°内收，双足内旋进行前额角纠正。借助C形臂X线机行骨折复位，复位完成后，于大粗隆定点上8 cm处做长度约5 cm的纵向切口，并将臀中肌和臀小肌分至大粗隆顶点。髓腔导针插入点为大粗隆顶点中央，经透视观察可见导针位于髓腔中间。随后沿导针将长度适当的股骨近端髓内钉置入股骨髓腔，做1个长度约2 cm的切口于螺旋刀片钻头导向器接触处，瞄准定位。将长度为31 cm的导针经套筒插入，直达股骨头关节面下8 mm处，确保导针位于股骨头中央偏下方；使用空心钻头将外侧皮质凿开，并将螺旋刀片沿套筒插入，同时用锤子轻敲套筒底部，为使螺旋刀片对骨折端进行压缩且保持锁定防旋状态，可沿顺时针方向旋转插入器。做1个小口于远端锁定螺钉入皮肤处，螺钉拧入时应用瞄准器引导，放置尾帽于主钉尾端。安装固定装置，经C形臂X线机确定复位情况，效果满意后可行切口缝合。

1.3观察指标和判定标准

两组临床指标、治疗效果和并发症发生率。治疗效果判定参照Harris评分[4]，对患者关节功能、疼痛、行走和活动度予以评估，满分100分，优秀：90～100分，良好：80～89分，一般：70～79分，差：0～69分。得分越高，表明患者关节功能越好。治疗优良=优秀+良好。

1.4统计学方法

采用软件SPSS 19.0统计处理文中数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床指标的比较

观察组手术时间、愈合时间和住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗效果的比较

对照组治疗优良率为68.0%，观察组治疗优良率为91.4%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

对照组并发症发生率为32.0%，观察组并发症发生率为2.9%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

股骨粗隆间骨折是临床比较常见的骨折类型，以存在合并症和骨质疏松的老年患者为主要发病对象[5]。近年来，我国人口老龄化进程明显加快，使老年股骨粗隆间骨折患者人数不断增长，成为临床重点处理解决的问题。传统上本病多采用中药外敷、牵引等保守疗法，但治疗时间长，患者需长期卧床，容易导致肺炎、压疮、静脉血栓、感染等并发症，加重患者病情，甚至可致死亡[6]。有学者认为应及早对满足手术指征的股骨粗隆间骨折患者采用手术治疗，以便修复受损组织，保持连续性与稳定性，帮助患者恢复肢体功能，同时减少并发症[7]。

现阶段对股骨粗隆间骨折的手术治疗方案多种多样，如人工股骨头置换、动力髋螺钉、股骨近端抗旋髓内钉等[8]。人工股骨头置换有助于迅速恢复髋关节稳定性，克服内固定术卧床时间过长等不足，可防止愈合慢、愈合畸形等不良事件发生，是粉碎性骨折患者和年龄超过70岁患者的首选，而该方案创伤明显，手术时间长，可导致个别患者出现骨水泥毒性反应，手术指征比较严格，因无法广泛应用[9]。外固定方式操作简便、手术时间短，不会对患者造成明显创伤，适应范围相对广泛，但限制患者术后活动，引发感染率较高。

动力髋螺钉自应用以来，就被临床视为治疗股骨粗隆间的标准方案。其将股骨颈内拉力螺钉加压滑动功能和右侧套筒钢板相结合，使股骨干与股骨头颈形成整体，而保持颈干角的固定，结构牢固，可有效避免髋内翻。以股骨颈轴为加压方向，在促进骨折块的应力传导时，发挥加压和滑动作用。该方案不足之处在于：偏心固定，力臂长，对有小粗隆骨折的内侧股骨距支撑不足的不稳定性股骨粗隆骨折并不适用，主要原因是动力髋螺钉承受大部分的压应力，引发断板、断钉情况，使内固定物出现松动，股骨头切割和髋内翻畸形，并导致螺钉滑动加压设计松动甚至脱落[10-12]。

股骨近端抗旋髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折的髓内固定方式，稳定性好，可幫助患者快速固定骨折，并在短时间内恢复下床活动的功能；此外，对患者机体损伤较小，术中出血量少，切口愈合快。与其他治疗方案相比，最大优势体现在它可改进螺旋刀片，使得刀片以自旋转的方式固定股骨颈，减少髋内翻的发生。骨折和螺旋刀片紧密结合既使支架稳定性提升，又能减少关节障碍的发生，应用范围广。股骨近端抗旋髓内钉应用时应在术前尽量复位，无需小转子复位；尽量以大粗隆顶点为进钉点，偏差不可过大，避免进钉困难[13-15]。

本研究结果显示，对照组治疗优良率为68.0%，观察组治疗优良率为91.4%，差异有统计学意义（P<0.05），观察组并发症发生率为2.9%，与对照组的32.0%比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组临床指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折效果明显。

综上所述，给予老年股骨粗隆间骨折患者股骨近端抗旋髓内钉治疗，效果显著，既能缩短手术时间和住院时间，减少出血量，加快愈合速度，又能降低并发症发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-01-25 本文编辑：崔建中）