术前护理干预对老年髋部骨折术后谵妄的影响

北京市昌平区医院（102200）苏敏 郝桂兰 侯丽霞 杨娟 吴晓荣

老年髋部骨折是骨科住院病人中最常见的病种，谵妄是老年髋部骨折患者术后常见并发症之一。术后谵妄是由患者自身因素和诱发因素等多种因素共同作用促成的[1]，目前临床骨科手术术后谵妄的护理措施时段主要集中在术后，术后的对策亦重在对症处理上。因此，需要护士充分地了解谵妄，预警谵妄，防止谵妄发生时给患者带来意外伤害，从而消除护理不良事件，本研究旨在研究术前干预对老年髋部骨折术后谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月～12月收住我院骨科行手术治疗的61例老年髋部骨折患者作为对照组，男29例，女32例，年龄66～97（79.85±6.68）岁，其中，股骨颈骨折36例，股骨转子间骨折25例。2017年1月～12月收住我院骨科行手术治疗的63例老年髋部骨折患者作为实验组，男30例，女33例，年龄68～96（80.07±7.22）岁，其中，股骨颈骨折35例，股骨转子间骨折28例。两组手术方式均为各种股骨骨折切开复位内固定术、人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术。

附表1 对照组和实验组患者的一般资料

附表2 两组老年髋部骨折术后谵妄临床症状发生特点及人数(n,%)

1.2 方法 对照组常规护理如基础护理措施到位、术前完善各种检查、改善全身营养状况、加强围术期的监护、创造一个舒适安全熟悉的环境、减少不良环境的刺激、保证睡眠质量等。实验组在常规护理的基础上实施谵妄术前管理方案，护理措施包括术前病情评估[2]、使用护士专用的护士谵妄筛查量表（Nu-DESC）充分评估。该量表包括：①定向力障碍；②行为异常；③言语交流异常；④错觉、幻觉；⑤精神运动性迟缓。每项得分0～2分，总分10分，≥2分为谵妄。从患者入院开始评估，由护士填写自制的谵妄评估单，包括床号、姓名、性别、年龄、发生时间、持续时间、睡眠时间、谵妄症状。遵医嘱采用术前氧疗的同时加上呼吸功能的系统训练，让患者术前吸氧2～3L/min，持续30min，2次/d，维持血氧饱和度＞95%。氧疗和系统呼吸训练时间上重叠，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4个气球的吹气任务。从术后返回病房开始，连续观察4d，护士发现谵妄患者后请值班医生进行复评，无争议为确诊。同时进行体位护理，制作了床头抬高尺，粘贴于每张病床的床头，保证床头抬高的角度。参与本研究的医护人员均参加谵妄评估筛查培训。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者从年龄、性别、文化程度、婚姻、经济收入、及手术方式比较，均无统计学意义，P＞0.05。如附表1所示。

2.2 两组老年髋部骨折术后谵妄临床症状发生特点及人数 两组患者从定向力障碍、言语交流异常、幻觉错觉、精神运动迟缓等方面在术日、术后一日、术后二日、术后三日进行分析比较，定向力障碍、言语交流异常、幻觉错觉、精神运动迟缓在术日和术后一日均有统计学意义，其中精神运动迟缓术后二日有统计学意义，如附表2所示。

附表2的统计描述：①定向力两组比较。术日：x2=5.45，P=0.020；术后1日：x2=5.14，P=0.023；术后2日：x2=0.38，P=0.540；术后3日：x2=1.04，P=0.308。②言语交流比较。术日：x2=5.14，P=0.023；术后1日：x2=5.14，P=0.023；术后2日：x2=1.04，P=0.308；术后3日：x2=1.04，P=0.308。③幻觉异常。术日：x2=9.59，P=0.002；术后1日：x2=5.14，P=0.023；术后2日：x2=0.00，P=0.982；术后3日：x2=1.04，P=0.308。④精神运动异常。术日：x2=13.28，P=0.000；术后1日：x2=9.59，P=0.002；2日：x2=5.14，P=0.023；3日：x2=1.04，P=0.308。

3 结论

术前护理可以降低老年髋部骨折术后谵妄的发生率，而且操作简便，可以在临床工作中推广。

4 讨论

4.1 术后谵妄是一种手术后急性意识障碍，又称急性器质性脑综合征，对于该类高龄骨折患者，术后谵妄的发生率高达37%[3]。由于患者高龄及常合并高血压、心脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等基础疾病，髋部骨折手术、全髋关节置换手术、腰椎内固定术等骨科手术创伤大、术中出血量多、体液丢失多，造成血压波动和脑缺氧，容易导致术后谵妄的发生[4]。目前临床骨科术后谵妄的护理措施时段主要集中在术后，术后的对策亦重在对症处理上。同时，由于病人对术后谵妄的认识不足，在生理和心理上不可避免地会产生较大的变化，直接或间接地影响病情。因此，护理人员应加强对谵妄相关知识及谵妄评价工具的学习，提升对早期术后谵妄的识别能力。有必要对病人进行谵妄预防治疗知识宣教，从而提高病人生理方面的承受度，以提高对手术的耐受力，降低谵妄发生的可能性[5]，30%～40%的围手术期谵妄是可以预防的。骨科手术谵妄护理中，术前预防尤为重要，有效的心理干预、健康宣教、营养支持、锻炼指导等术前护理干预措施能有效降低谵妄发生率[4]。

4.2 病人谵妄的发生不仅取决于病人，还受到医务人员对谵妄认识深度的制约，护士专用的护士谵妄筛查量表（Nu-DESC），该量表从定向力障碍、不适当的行为、不适当的交流、幻觉和精神运动型迟缓5个方面对病人进行评估，操作方便简易，适用于普通病房。本研究实施谵妄术前管理方案，入院后进行谵妄的评估、氧疗和系统呼吸训练，提高病人机体应激耐受力。对病人做好术前宣教，指导病人积极配合术前评估、术前检查、治疗基础疾病，指导病人练习床上大小便、有效咳嗽，练习术后移动肢体等体位护理以及术后锻炼的方法，在病情允许的情况下，床头抬高30°，增大胸廓容积，使膈肌下移，扩张肺底部，有利于通气，从而提高动脉血氧含量。常规吸氧只是减少通气不足或通气/血流比例失调所致低氧血症的发生频率和严重程度，不能纠正呼吸方式紊乱和肺气体弥散障碍性低氧血症[6]。遵医嘱采用术前氧疗的同时加上呼吸功能的系统训练，让患者术前吸氧2～3L/min，持续30min，2次/d，维持血氧饱和度＞95%。氧疗和系统呼吸训练时间上重叠，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4个气球的吹气任务。本研究中，研究组通过术前护理评估和护理干预，患者术日、术后一日定向力障碍、言语交流异常、幻觉错觉、精神运动迟缓等谵妄症状发生率与对照组比较有统计学意义，精神运动迟缓术后二日有统计学意义，P＜0.05。

4.3 骨科手术谵妄护理中，术前护理多数用到的只是简单的心理护理，没有具体的心理护理措施。认知行为干预从另外一个角度上看，是心理护理的一种，与病人交流的同时对其进行疾病知识的宣教，具体可行正确评估谵妄的危险因素，术前预防尤为重要，老年髋部骨折患者入院时，掌握其个体特征，了解其疾病史，护士应及时与患者进行接触和交流，鼓励患者表达自己的感受，在日常护理工作中及时发现谵妄症状，尽量减少导致术后谵妄发生的危险因素。有异常现象及时汇报医师，协助医生共同对症处理。对谵妄应以预防为主，针对个体差异，做好护理规划，实施前瞻性护理干预。需选择高灵敏度和特异度的有效评估工具，实施预见性评估，提高护理人员对谵妄的认识水平，早期发现和管理谵妄可以降低谵妄的严重性并且能缩短住院时间，加强护士术后谵妄知识的培训势在必行，因此，护理人员应加强对谵妄相关知识及谵妄评价工具的学习，提升对早期术后谵妄的识别能力。