老年人亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）的诊断及治疗须重视

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

近年来随着检验技术的改进和普及，以及超声诊断仪的进步，临床甲状腺疾病诊断率及其治疗率比以往明显增加，但是在临床实践过程中，笔者发现有过度诊断及治疗倾向，尤其是对老年人亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）诊断及其治疗中存在过度诊断及过度治疗的倾向。

病例

李某，男性，71岁，既往有高血压15年、糖尿病7年，在医生规范治疗下，血压及血糖控制满意。一年前感到心悸、气短、乏力。查血压、血糖均在正常范围内，做心电图示频繁房性早搏，心脏超声心动图示左心室肥厚，二尖瓣轻至中度反流，左心室舒张功能轻度受损；甲状腺超声示双侧均有甲状腺结节，无血流，无钙化；查血清促甲状腺激素（TSH）水平为6.2mIU/L，游离甲状腺素水平为1.3ng/dL，诊断为亚临床甲减（SCH），给予50μg的左旋甲状腺素。治疗后李某感到心悸、气短、乏力较前有所好转。2个月后，患者无明确原因感到心悸、气短、呼吸困难由急诊收入院治疗。做心电图示快速性心房颤动（心室率112次/分）；超声心动图检查仍显示左室肥厚、二尖瓣轻度至中度反流、左心室舒张功能不全。血清B型利钠肽400pg/ml。患者TSH水平为0.11mIU/L，游离甲状腺素水平升高。为控制心率，患者接受抗凝药和β受体阻滞剂治疗并停用左旋甲状腺素。1个月后患者恢复窦性心律，TSH检查显示为4.6mIU/mL。

附表 老年亚临床甲减替代治疗的TSH阈值和TSH治疗目标

教训

医务人员仅根据患者心悸、气短、乏力、心电图示频繁房性早搏、TSH水平为6.2mIU/L、游离甲状腺素水平为1.3ng/dL就诊断其为亚临床甲减，并给予左旋甲状腺素药物治疗，而且左旋甲状腺素初始剂量过大，其结果导致甲状腺功能亢进发生。指南要求至少2次以上甲状腺功能检查显示TSH水平异常，才开始给予治疗，但在替代治疗之前，为避免TSH可能为短暂性升高的情况，需6～8周后复查TSH水平以明确亚临床甲减的诊断。

亚临床甲减的定义为TSH水平升高（TSH＞4.5uIU/L），而游离T3和T4浓度正常，不论是否存在甲状腺功能减退的症状和体征。尽管目前亚临床甲减患病率不断增加，但据报道仅仅影响着4%～12%的成年人。在临床实践过程中，我们发现如果临床上武断按照此定义诊断亚临床甲状腺功能减退症，的确存在过度诊断的倾向。一项研究纳入了339例接受甲状腺激素替代治疗的患者，患者年龄超过65岁。结果显示，37.5%的参与者属于过度治疗，16.4%的参与者属于治疗不足。过度治疗的后果有很多，包括：骨质丢失、房颤、甲亢等。

目前对TSH水平升高的人群如何考虑诊断及治疗

临床研究发现，健康老年人血清TSH水平随着年龄增长倾向于升高，使得老年亚临床甲状腺功能减退症发病率被高估。70岁以上人群中，如果甲状腺自身抗体阴性，即使TSH在6.0mIU/L甚至7.0mIU/L以上，也不能诊断为甲状腺功能减退症。若贸然进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担。

研究发现，老年人血清TSH水平升高的病例中，约60%病例在不经治疗情况下可以自然恢复正常，仅10%的病例与甲状腺功能减退有关。值得注意的是，≥65岁患者的TSH正常范围比年轻患者高，因此，其TSH治疗目标也应相应提高。因此，专家建议TSH＞10mIU/L时给予治疗，认为TSH介于4～10mIU/L之间时，治疗所带来的获益证据不足。专家建议老年亚临床甲减替代治疗的TSH阈值和TSH治疗目标如附表所示。其他推荐治疗人群：①出现甲减症状的较年轻患者（＜65岁，TSH＜10mU/L）；②无甲减症状，但TSH较高的较年轻患者（＜65岁，TSH＞10mU/L）；③甲状腺次全切除术后；伴有甲状腺结节或弥漫性病变。

亚临床甲状腺功能减退症治疗应注意的问题

亚临床甲减治疗首选左旋甲状腺素（L-T4），无心脏疾病患者，1.5μg/kg/d起始剂量，根据TSH水平缓慢加量。女性75～100μg/d，男性100～125μg/d，部分患者使用小剂量的L-T4亦可达到治疗目标；有心脏疾病患者，从小剂量（25μg/d）起始，根据TSH水平每2～4周增加25μg/d。

晨起空腹或睡前服药；避免影响L-T4吸收的药物干扰，如钙剂、铁剂、质子泵抑制剂（如必须服药，需间隔4小时以上）。