腰疝29例临床分析

王琛，黄瀚章，杜舟，周锋，阮小蛟，韩少良

（温州医科大学附属第一医院 胃肠外科，浙江 温州 325015）

腰疝是一种临床比较罕见的后腹外侧壁疝，可从腰上三角（Grynfeltt三角）及腰下三角（Petit三角）疝出，以腰上三角为多，极少发生嵌顿[1-3]。常见于年老体形消瘦患者，可能由于腰背部肌肉筋膜先天发育异常、腰部外伤、腰背部手术及其他非外伤因素所致[1-5]。现对29例腰疝患者的临床特征、诊断和治疗方法进行回顾性总结分析。

1 对象和方法

1.1 对象 1990年1月至2017年12月温州医科大学附属第一医院收治的腰疝患者共29例，年龄37～87岁，平均（67.0±7.2）岁，其中≥70岁16例（占55.2%）；男13例（占44.8%），女16例（占55.2%）；左侧18例（占62.1%），右侧10例（占34.5%），双侧1例（占3.4%）；可复性肿物28例及嵌顿疝1例；同时并发单侧腹股沟疝3例，双侧腹股沟疝1例；2例有同侧腰部外伤史，1例有同侧肾脏手术史。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床特点、影像学诊断、手术方式、术后效果。

2 结果

2.1 临床特点 腰疝自腰上三角突出27例、自腰下三角突出2例。临床上出现腰背部可复性肿块28例（占96.6%），腰背部疼痛不适21例（占72.4%），合并不全肠梗阻出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐2例（占6.9%）。查体在腰上三角或腰下三角可触及大小不等、边界清及质软的半球形肿块，用手挤压后肿块变小或消失，站立、弯腰或增加腹压时明显，肿块还纳后可触及组织缺损或裂隙。

2.2 影像学诊断 患者术前B超检查诊断为腰疝23例（占79.3%），多提示皮下边界清楚的低回声脂肪组织影或含气体的肠管回声。术前CT扫描诊断为腰疝25例（占86.2%），多提示腰背部肌肉薄弱或缺损，可见脂肪或肠管疝出至皮下。见图1。

图1 腰疝患者CT扫描图

2.3 手术方式 因患者或家属拒绝手术而采用保守治疗4例，其他25例术前均明确诊断并经手术证实为腰疝。上腰疝采用第12肋至髂嵴斜切口20例及经肿块直切口3例，下腰疝取髂嵴上斜切口1例及腹腔镜修补1例。腰疝修补采用自体组织修补（用腹横筋膜、腰背部筋膜和肌肉作叠瓦状缝合加强）1例，补片修补（聚丙烯网片置于腹膜和腹膜外脂肪浅表面）24例，其中1例实施腹腔镜补片无张力修补。

2.4 术后效果 25例患者术后均恢复较好，临床症状消失。1例患者利用自身组织缝合，术后局部有牵拉疼痛感，3个月后完全消失。术后每6个月到门诊复查，常规行局部查体及彩超检查，随访6个月～8年，中位随访时间4.5年。25例中1例术后2个月复发（自身组织缝合），后行补片修补术治愈，随访至今未复发。

3 讨论

腰疝是由腹腔内脏器经腰三角间隙突出所致，临床上极为罕见[1-3]。腰疝好发于老年人，男女比例约3∶1，左侧多于右侧[1-5]。腰疝既可经腰上三角突出，也可经腰下三角突出。腰上三角为背阔肌和后下锯肌覆盖，上方为第12肋和下锯肌下缘，外界为腹内斜肌后缘，内界为骶棘肌前缘，基底为腹横肌筋膜。此三角区最大的薄弱点在它的上方（12肋的下方），因该处只有腹横肌筋膜而无背阔肌覆盖，故腰疝多发生于此处。腰下三角间隙的前界为腹外斜肌，后界为背阔肌的前缘，下界为髂骨嵴，底为腹内斜肌。本组有腰疝自腰上三角突出27例，自腰下三角突出2例。原发性腰疝的高危因素，多为先天发育异常、腰腹部手术、年迈瘦弱、慢性咳嗽、创伤及腹压增高等[4-6]。腰疝的临床诊断主要依据：①病史：腰背部可复性包块；②查体：可触及腰背部肿块，改变体位或按压后可消失；③影像学检查：可进一步明确腰疝部位、疝环大小及周围解剖关系，同时可排除肿瘤等其他可能性。

原发性腰疝在发病初期多无症状或轻微，容易误认为腰肌劳损或腰扭伤等。一旦腰疝发生绞窄，肿块不能还纳腹腔，伴有局部疼痛和肠梗阻症状。体检时可发现腰部有软组织肿块，挤压后肿块大部分可消失或缩小，且多可触及腹后壁组织缺损或裂隙，直立位或增加腹压（咳嗽、大小便等）时突出明显。B超检查可探及皮下边界清楚的低回声脂肪组织影或为含气体的肠管回声；CT及MRI扫描不仅显示腰背部肌肉薄弱或缺损，而且还能提示疝内容物的性质和进一步排除其他性质肿物。本组腰疝患者术前B超检查正确诊断率79.3%，CT扫描正确诊断率86.2%。因此对出现腰部包块者，临床医师要意识有腰疝可能，并与腰背部软组织肿瘤、肾周脓肿、血管瘤、Petit三角区寒性脓肿等相鉴别[2，4-5，7-8]。

腰疝无法自愈，故一旦诊断明确均须行手术治疗[1，4-5，9-12]。但对于拒绝手术或疝囊较小或症状不明显患者，可佩戴疝气带压迫保守治疗。腰疝尚无标准的手术方法，文献报道可用自体组织（如腹内斜肌与后下锯肌缝合、外加补片加强修补）或补片修补腰疝。修补方式可选用开放式手术及腔镜手术，MORENO-EGEA等[10]比较20例腰疝开放性修补患者与35例腰疝腔镜修补患者，发现腔镜修补的患者住院时间短、疼痛轻，认为腔镜修补是治疗腰疝的安全、有效方法，但对巨大腰疝最好选择开放性修补。具体手术方式包括：①自体组织修补：适应于疝囊较小及腰背部肌肉健全病例，将背阔肌与腹内斜肌缝合固定、封闭缺损；1例患者采用此手术方法，术后恢复良好，但术后2个月复发，再次手术实施补片修补。②人工补片修补：适应于疝囊较大且附近肌肉和筋膜薄弱患者；23例患者采用聚丙烯补片修补，术后恢复良好。③腹腔入路修补：适用于嵌顿性腰疝，且有肠管坏死及破裂可能患者，本组仅1例患者实施腹腔入路补片修补，术后恢复良好。

腰疝的临床诊断主要依据临床症状、体征及影像学检查，开放式补片修补是首选的治疗方式，怀疑肠管存在嵌顿可尝试腹腔镜下修补。