支气管镜引导下局部无水乙醇注射治疗结核性中央气道瘢痕狭窄的效果*

何芳，余红，林洁如，赵丽，李玉彩，石庆柳，杨杰，张湘燕，叶贤伟

[1.贵州省六盘水市人民医院 呼吸内科，贵州 六盘水 553000；2.贵州省人民医院呼吸与危重症医学科（贵州省呼吸疾病研究所），贵州 贵阳 550002]

中央气道是指气管、主支气管和右中间段支气管，其引起的病变通常危害性大，甚至危及生命。在我国良性气道狭窄所占比例较高，主要病因为结核性，会导致气道管腔肉芽组织生长、瘢痕狭窄等，还会出现呼吸困难、喘息等不同程度的中央气道阻塞症状。对此类病变，近年尝试许多治疗方法，疗效不一。笔者采用经支气管镜下于结核性中央气道狭窄组织内注射无水乙醇，收到较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年8月-2015年10月在贵州省人民医院呼吸与危重症学科经支气管镜确诊的结核性中央气道瘢痕狭窄并同意行无水乙醇治疗的患者24例。其中，男8例，女16例，年龄16～55岁，中位年龄33.6岁。仅累及气管9例，仅累及主支气管6例，仅累及中间支气管2例，合并累及气管及主支气管7例；管腔阻塞Ⅱ级8例，Ⅲ级16例。

1.2 治疗方法

所有患者均行胸部CT检查，了解气道内外情况；签署手术同意书，经电子支气管镜检查确定病灶范围。自支气管镜孔道导入Wang氏经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）针，对气道内狭窄病灶，依据支气管镜下及CT表现选择管壁增厚明显部位进行无水乙醇多点注射，依据病灶范围及患者耐受性，注射量为5～10 ml。可每2或3 d进行治疗1次，每次治疗前清除气道内上一次遗留的坏死物，必要时可术中同时行气囊扩张术。

1.3 疗效分析

观察无水乙醇注射前、注射7～15 d后患者呼吸困难评分[1]、动脉血气分析[血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2），动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）]、6 min步行距离、支气管镜下气道管腔变化、不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后效果评价

所有患者均为气道内瘢痕组织形成，因为瘢痕组织较硬，每次为2～5个部位多点注射。治疗后呼吸困难评分降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），动脉血气分析和6 min步行距离明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表。注射无水乙醇后支气管镜检查见气道狭窄较前缓解，管腔增宽，肿瘤组织坏死，表面更为光整。

2.2 不良反应发生情况

所有患者均耐受无水乙醇局部组织注射，不良反应均有一过性局部烧灼感，一般24 h后可自行缓解或明显减轻，可伴有轻度损伤后少量咳血、局部肿胀及坏死物阻塞致呼吸困难短时间（24 h内）加重，其中1例因为气道内坏死物较多，呼吸困难明显，予以及时清理坏死物后症状缓解。

附表 治疗前后相关指标的比较 （n =24）Attached table Comparison of related indexes before and after treatment （n =24）

3 讨论

气道维持着机体的氧气供应，任何原因引起的气道病变均有可能导致机体出现症状，中央气道尤为明显，严重者可危及生命。中央气道狭窄是常见气道病变类型，指气管、隆突、左右主支气管和右中间段支气管引起的狭窄病变[2]。根据病因，可分为良性和恶性。良性气道狭窄可见于任何年龄，病程可缓慢发展，也可进行性加重。中央气道良性狭窄的原因较多，不同国家地区的病因构成不一，我国为结核高发区域，最新资料显示肺结核发病率较前有下降趋势，但2014年肺结核报告发病数及死亡数仍然排在甲乙类传染病第2位，达到88万余人[3]。资料显示，肺结核患者并发气道结核的比例为10%～40%[4]，照此推算，在我国结核累及气道的患病人数不容小视，中央气道结核常引起呼吸困难，影响患者的日常生活，其治疗原则为改善或恢复狭窄部位的气道直径，缓解患者症状。介入性肺脏病学技术的发展，为中央气道狭窄的治疗提供了新的治疗方法[5-6]。

无水乙醇是一种价廉的脱水剂，能直接使活细胞蛋白质凝固、细胞死亡和生化酶灭活，产生局部无菌性坏死。既往多用于肿瘤内注射治疗，直接引起瘤组织缺血、变性、坏死，达到灭活癌细胞的目的。此技术有创伤微小、操作简便、安全可靠和经济有效等特点，有研究表明提取新鲜离体的肿瘤细胞，观察无水乙醇不同作用时间对肿瘤细胞的灭活情况，结果提示无水乙醇能快速、有效地灭活体外肿瘤细胞，其中15 s时灭活率最理想[7]。临床上已经在肝癌、胰腺癌和肾癌等疾病的治疗上应用[8]，在肝脏囊肿、肾囊肿和甲状腺囊肿等病变中均有使用，效果明显[9-11]。

良性气道内刺激物（结核、炎症和异物等）容易导致瘢痕狭窄进行性发展，甚至刺激物消失后其瘢痕形成还会持续一段时间，国内外对此也进行过探讨，如气道内支架植入（包括洗脱金属支架、硅酮支架）、冷冻和激光等，但存在费用高昂、设备要求较高等不足。为此，笔者在无水乙醇注射治疗恶性肿瘤及囊性病变疗效确切的基础上，首先对恶性肿瘤导致气道狭窄的患者进行观察，得到满意的结果[12]。进一步在气道瘢痕狭窄病变的患者中进行观察采用此方法的治疗效果。本文入选者均为不同程度呼吸困难的中央气道良性瘢痕狭窄患者，经无水乙醇治疗后患者动脉血气分析、6 min步行距离得到改善，提示患者的通气功能得到恢复；尽管患者呼吸困难评分统计学无差异性，但治疗后分值下降，患者临床症状改善。如随着治疗时间的延长，气道自我修复能力完善，患者的一般状况应会得到进一步改善；且患者无明显并发症及不良反应，这与进入机体内的乙醇无明显毒副作用，且无水乙醇还可从肺部、皮肤、肾脏等脏器和组织排泄出体外有关[13]。因此，认为无水乙醇局部注射组织后，可使组织细胞蛋白变性坏死、破坏血管内皮细胞，达到细胞灭活、组织脱落排出体外，起到内科手术切除的效果。此方法设备简单、价格低廉、操作简便、损伤性小、安全性好、近期效果满意。笔者体会：①运用此方法时需注意中央气道狭窄程度，如允许通气的气管直径＜5 mm、呼吸困难明显时，可先使用高频电刀或气道球囊等方法扩大气道腔隙，再行无水乙醇治疗，这是因为局部注射无水乙醇后，短时间内气道瘤体组织发生坏死肿胀将会导致进一步加重气道阻塞的可能，同时局部组织细胞坏死，抑制热治疗对组织增生的刺激作用；如预测治疗后气道组织水肿明显者，可于术后静脉滴注地塞米松5 mg；②假如坏死物不能完全脱落或坏死物脱落后不能完全自行排出气道，需予气管镜下及时清理坏死物，尤其呼吸困难在术后加重并随时间延长改善不明显者；采用多点、多部位、多次无水乙醇注射，咳嗽无力者更需注意。笔者观察到，注射后24～48 h气道内即可有坏死物，部分患者坏死物较多，但未完全脱落时，可进一步造成气道阻塞，需及时处理；为减轻无水乙醇对患者气道的刺激，可在治疗过程中气道内滴入利多卡因5 ml。此方法简单易行，效果满意，为气道瘢痕狭窄提供另一种治疗选项。