内镜下放置金属夹后长期存留在消化道对人体的影响*

杨松，刘维平，李红灵，雷玉萍

（贵州省人民医院 内镜中心, 贵州 贵阳 550002）

随着内镜技术的广泛开展及内镜下微创治疗的逐渐深入，金属夹的使用越来越广泛。对于药物治疗无效的消化道出血，联合使用金属夹可以显著提高止血成功率[1]。内镜下切除消化道早期癌性病变及黏膜下肿瘤有多种方式，如内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜下胃壁全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR），与传统外科相比，具有创伤小、并发症少和恢复快等优点[2]，该治疗过程中发生的穿孔（部分主动穿孔）绝大多数可以用金属夹闭合[3-4]，从而保障了内镜下治疗的安全性、有效性，其已逐渐取代了部分外科治疗。近年来，随着可重复开闭软组织夹的问世，其具有操作简单、价格适中的优点[5]，可满足各级医院的需求。金属钛夹一般在1或2周局部肉芽肿形成后自然脱落[6]；然而，在内镜诊疗工作中发现有部分金属夹长期不脱落，部分已发生氧化（锈蚀），其是否对人体有不良反应，已经成为患者及医师共同关心的问题。为此，笔者将对内镜下放置金属夹后长期存留在消化道的46例患者进行分析，探讨金属夹长期存留在消化道的变化及对人体的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年3月贵州省人民医院内镜中心在内镜诊疗中发现消化道有金属夹存留的患者46例。纳入标准：金属夹存留在消化道1个月以上的患者。年龄36～82岁，平均（54.0±1.0）岁，存留时间1个月～5年，平均存留（7.0±0.4）个月。

1.2 主要仪器

GIF-260L胃镜、CF-260L肠镜（Olympus公司），FUJIFLM-600结肠镜，HX-610-135止血夹（Olympus公司），夹臂长0.7 cm，可旋转重复开闭软组织夹（和谐夹）R0CC-D-26-270-C，夹臂长1.0 cm（院外放置的钛夹根据其尾部判断）。

1.3 研究方法

内镜诊疗中发现消化道有金属夹存留的患者，及时采集清晰图像，调取既往病历报告及图像，首次在院外诊疗者要求提供既往内镜报告，通过阅读图像及诊疗报告收集以下信息：使用金属夹原因、存留部位、存留时间、局部组织变化、金属夹表面颜色变化及临床症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用构成比及率描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 金属夹长期存留在消化道的分布特点

同期通过内镜在消化道放置金属夹的1 498例患者中，长期存留金属夹的有46例，占3.1%，上消化道存留25例，大肠存留21例。食管1例（2.2%），贲门1例（2.2%），胃窦5例（10.9%），胃底9例（19.6%），胃体8例（17.4%），十二指肠1例（2.2%），回盲部4例（8.7%），升结肠2例（4.3%），横结肠3例（6.5%），乙状结肠6例（13.0%），直肠6例（13.0%）。存留1枚的40例，存留2枚的5例，存留3枚的1例。

2.2 使用金属夹的原因

在金属夹长期存留的患者中，ESD术后封闭创面2例（4.3%），溃疡出血后止血治疗3例（6.5%），切除息肉后止血或预防出血40例（87.0%），不明原因1例（2.2%）。

2.3 存留金属夹的局部组织表现

局部有炎症改变的25例（54.3%），胃部22例中20例有局部炎症改变（90.9%），见附图。25例金属夹夹臂完全被周围增生的组织包裹，占54.3%（附图C）。局部有明显慢性肉芽肿性炎症改变的13例（28.3%）（附图G）。金属夹存留部位出现新生息肉1例，电切后病理结果示增生性息肉（附图I）。

2.4 存留金属夹表面变化情况

上消化道金属夹氧化（锈蚀）最多，占32.0%（8/25），其中十二指肠球部存留的1枚金属夹被完全氧化，大肠存留的金属夹仅有1枚部分氧化，占4.8%，两组比较用用χ2检验，差异有统计学意义（χ2=12.50，P=0.005）。见表1。

附图 金属夹表面变化情况及及局部黏膜表现Attached fig. Surface changes of metal clips and local mucosal manifestations

表1 存留金属夹表面变化比较Table 1 Comparison of the surface changes of retained metal clips

2.5 金属夹存留患者的临床表现

上消化道金属夹存留者以腹痛为主，大肠金属夹存留患者以腹泻为主。见表2。

表2 金属夹存留患者的临床表现 例（%）Table2 Clinical manifestations of patients with metal clips n（%）

3 讨论

随着内镜技术的广泛开展及内镜下微创治疗的逐渐深入，金属夹的使用越来越广泛，尤其是南京微创生产的可旋转重复开闭软组织夹具有操作简单、可重复闭合、价格适中的优点[5]，能够满足各级医院的需要，为内镜下治疗提供了保障。但是，随着金属夹的广泛应用，有些医师甚至到了过度使用的地步，一些新的问题也伴随而生。金属夹又称钛夹，种类繁多，本研究指的金属夹是Olympus止血夹和和谐夹（南京微创生产）。据文献报道[6]，金属夹一般在1或2周局部肉芽肿形成后自然脱落；Olympus止血夹说明书说明，止血夹在止血处平均存留9.4 d，和谐夹说明书没有说明存留时间。本研究显示，有96.9%的金属夹在1个月内脱落，有3.1%的金属夹在消化道存留1个月以上，最长者已达5年。通过阅读放置金属夹时的图像及局部组织变化，可能有以下原因：①将钛夹置入创面内，创面周围组织快速生长包裹钛夹，以致其难以脱落；②患者局部炎症较重，放置钛夹后刺激周围组织过度生长包裹钛夹，导致钛夹不能脱落，本组病例中有1例患者胃部炎症重，电切3枚息肉后分别用3枚钛夹封闭创面，11个月后复查胃镜，3枚钛夹均被组织包裹。从本组数据来看，金属夹夹臂完全被包裹的有25例，占54.3%，此类钛夹自行脱落可能性不大，笔者将继续追踪。

当前，奥林巴斯止血夹和和谐夹的夹子均由医用不锈钢制成，其具有良好的生物相容性、较佳的力学性能和优异的耐体液腐蚀性能[7]。因此，短期在消化道存留对人体无影响。据文献报道[8]，虽然人体体液呈中性，pH值约为7.4，但是在伤口愈合或局部感染的情况下，pH值可下降至5左右，pH值下降会使植入物产生点蚀，在应力作用下出现裂纹，对腐蚀更敏感；也可通过晶间腐蚀[7]。李和坤等[9]研究显示，腹腔镜切除胆囊后存留的金属夹无锈蚀；本研究显示，上消化道存留钛夹氧化率明显大于大肠存留钛夹氧化率，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中十二指肠球部存留的1枚钛夹严重被氧化，表明上消化道存留的钛夹易被氧化。据此，推测本组金属夹锈蚀与胃十二指肠球部高酸环境有关，进一步证实了酸性环境对钛夹有锈蚀作用。本研究中有1枚大肠存留的钛夹18个月后出现部分氧化，考虑与局部感染或晶间腐蚀有关。本研究发现，有1枚钛夹仅在胃体存留7个月其表面已完全被锈蚀；而另1枚钛夹存留5年仅部分被锈蚀，提示消化道存留的钛夹腐蚀严重程度与时间不成正比，而与酸性环境关系更大。植入物腐蚀可能引起恶性组织反应，有可能会使其生物相容性产生强烈的影响[10]。医用不锈钢含有10.0%以上的Ni元素，用以稳定不锈钢，其腐蚀后造成Ni向周围组织扩散[11]。大量研究表明，Ni对人体是一种潜在的致敏因子，Ni及其化合物对人体常见的损害是Ni接触性皮炎，过敏性强者会发生湿疹及局部坏死，Ni离子在生物体内富集可能会诱发毒性效应，发生细胞破坏和炎症反应，对生物体有致畸、致癌的危害性[12]。金属夹虽然具有良好的生物相容性，但其毕竟是一种异物，长期刺激组织会形成慢性炎症，引起患者腹痛、腹泻，甚至导致慢性肉芽肿性炎及增生性息肉。本研究显示局部有炎症改变的25例，占54.3%，胃部22例中20例有局部炎症改变，占90.9%；1例钛夹存留部位出现1枚新的息肉，病理结果示增生性息肉，局部有明显慢性肉芽肿性炎症改变的13例，占28.3%。如果异物不祛除，胃上皮在再生过程中发育异常，可形成异型增生，最终癌变[13]。有学者研究表明[14]，胆囊切除术后留置钛夹10个月后会出现肝脏汇管区纤维增生、胆小管增生及血窦内枯否细胞轻度肥大增生。另1项研究表明[15]，体内留置钛夹6个月局部形成纤维组织疤痕区，在肝组织及各增生组织中有异常沉着物，肝细胞内次级溶酶体数目增多，均未发现钛夹氧化。胡三元等[16]研究显示，钛夹存留腹腔内6个月后钛夹周围组织中出现钙盐沉积及棕色沉着物，其内见固缩核状物，为巨噬细胞吞噬异物后形成，说明钛夹存留对周围组织可以产生有害刺激及不良影响。因此，在内镜下行胃壁全程切开或经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）后尽量避免钛夹留置在腹腔。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用原子核中的氢质子在外加磁场的作用下产生共振为基础建立起来的医学影像学技术。此项检查需将人体置入强大的外加磁场中。当对带有金属移植物的患者检查时，磁场与金属物之间的相互作用可能对人体造成损害。金属物质的磁性分为两类：磁性和非磁性，磁性越大，MRI检查时与外加磁场的相互影响越大。体内金属在磁场中产生的效应有：①局部温度升高有可能使组织灼伤；②磁场作用对植入物产生磁力吸引造成局部撕裂出血；③产生伪影，造成图像失真[17]。奥林巴斯止血夹和和谐夹的夹子均由医用不锈钢制成，属于铁磁性金属，带有铁磁性植入物的患者不宜行MRI检查[18]。因此，消化道存留钛夹的患者不宜行MRI检查。

钟芸诗等[19]用金属夹缝合胃壁创面，随访18个月中有2枚钛夹存留，用异物钳取出。结合本中心的经验，对于长期存留在消化道的金属夹处理主要有以下几点：①定期随访，随访过程中应加强抑酸治疗，以防止或延缓消化道酸性环境对钛夹的锈蚀作用；②如果随访中出现金属夹锈蚀，局部炎症反应，则可尝试在内镜下用异物钳取出；③如果金属夹被组织完全包裹或包裹较深，用异物钳极有可能撕脱局部组织，可在存留部位黏膜下注射生理盐水，充分抬起后用圈套器将局部黏膜和金属夹一并切除，或用IT刀局部分离后再用异物钳取出，本组有3例通过此方法取出。然而本研究病例较少，对于黏膜下注射后钛夹未抬起及球部溃疡愈合过程中包裹钛夹的病例如何取出，尚无经验。希望在今后工作中，与广大同仁一道积累经验，以彻底解决长期存留在消化道的金属夹。

综上所述，金属夹长期存留在消化道，可能导致局部炎症改变及炎性息肉形成，也可引起腹痛、腹泻症状，有明显氧化（锈蚀）的金属夹变质后可能溶出Ni元素，可诱发毒性反应，具有致癌的危险。因此，应该定期随访，如果出现明显锈蚀，则需取出。对于金属夹存留过程中出现的腹泻、腹痛，除了常规抑酸、止泻和保护胃肠黏膜等治疗外，不要忽视植入金属夹导致胃肠道感染所致的上述症状，如果治疗效果差，则需酌情使用抗生素。内镜医师发现消化道钛夹存留时一定要详细描述，告知患者避免行MRI检查。同时内镜医师在内镜下治疗中要严格掌握适应证、严格操作规范，综合使用金属夹、电凝、氩气和药物等止血措施，尤其是局部炎症较重者，要尽量避免使用金属夹。本研究不足之处在于，病例数较少，随访时间有限，可能存在尚不知晓或未观察到的并发症，也未查幽门螺旋杆菌，尚不能阐述金属夹存留是否与其感染有关，需进一步研究。本次研究也未用内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）+放大内镜（magnifying endoscopy，ME）观察金属夹存留部位的周围组织变化，下一步将对金属夹存留的患者行精细内镜检查，以进一步阐明金属夹长期存留对消化道组织的影响。