经脐取标本并脐整形术在腹腔镜乙状结肠癌根治术中应用的对比研究*

龚杰，黄雄，何山，卜君，徐尔侃，邓亨怡

（1.四川省乐山市人民医院 普外一科，四川 乐山 614000；2.四川省成都市第六人民医院 普外科，四川 成都 610000；3.遵义医学院附属成都市第二人民医院 普外科，四川 成都 610017）

近年来，随着人们生活条件的不断改善以及生活压力的不断增加，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）作为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率现已占全球癌症的10.00%[1]。手术根治性切除目前仍是针对这类疾病最主要且最有效的治疗方法。目前，国内外已有充分循证学证据及大量前瞻性随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）证明腹腔镜技术应用于结直肠手术不但安全、可靠、微创效果满意，且临床疗效与开腹手术相当甚至更佳[2-5]。传统的腹腔镜结直肠肿瘤手术需在腹壁作辅助切口取出手术标本，术后切口瘢痕较长，腹部美容效果差，从而在一定程度上弱化了腹腔镜手术的优势。基于此，免辅助切口腹腔镜手术便成为了近几年结直肠外科研究的新热点。国内已有学者报道了经肛门拖出式取标本在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的运用[6-7]，但因其对自然腔道（如直肠肛管组织）损伤大，肿瘤易受到挤压，进而有增加恶性肿瘤细胞种植转移和复发的风险，且尚无大样本临床研究证明其疗效的可靠性，目前该术式尚处于探索研究中，并未得到临床推广。为了既能在兼顾良好临床疗效的同时，又能达到更好的微创效果，本研究团队创新性开展了腹腔镜乙状结肠肿瘤切除经脐取标本并脐再造术[8]，并获得成功。但由于机体对于人造脐窝有再塑形功能，使得再造新肚脐形态不稳定，随着时间的推移新肚脐有逐渐变平甚至“消失”的趋势，从而给患者带来极大的心理负担。为此，本试验又在原研究的基础上进行了手术革新，进一步开展了腹腔镜乙状结肠癌根治经脐取标本并脐整形术，获得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例基本资料 将遵义医学院附属成都市第二人民医院普外科2015年1月-2016年12月严格按适应证纳入的60例乙状结肠癌患者随机分为试验组和对照组（本研究采用随机数字表法进行分组），并收集两组患者的临床资料。试验组中，男18例，女12例，年龄52～71岁，平均（59.47±4.52）岁，其中乙状结肠中下段癌19例，直乙交界部癌11例；Dukes分期：A期7例，B期13例，C期10例；组织学分型：黏液腺癌4例，未分化腺癌4例，低分化腺癌5例，中分化腺癌11例，高分化腺癌6例；合并基础疾病10例。对照组中，男16例，女14例，年龄52～72岁，平均（61.57±5.83）岁，其中乙状结肠中下段癌17例，直乙交界部癌13例；Dukes分期：A期8例，B期11例，C期11例；组织学分型：黏液腺癌2例，未分化腺癌3例，低分化腺癌7例，中分化腺癌13例，高分化腺癌5例；合并基础疾病13例。

1.1.2 纳入标准 ①既往无腹部手术史及腹腔广泛粘连；②术前经肠镜检查并取活检证实肿瘤为乙状结肠中下段癌或直乙交界部癌；③肿瘤直径＜5 cm，术前腹部CT检查证实未发生远处转移；④肿瘤Dukes分期为A、B和C期病例；⑤术前全身情况良好，无心肺肝肾等严重疾患，能耐受较长时间气腹及全麻；⑥体质指数（body mass index，BMI）＜28 kg/m2；⑦无凝血功能障碍。

1.1.3 排除标准 ①既往有腹部手术史；②曾进行过化疗或者放疗，复发癌患者；③术前腹部增强CT检查证实有远处转移或巨大肿瘤侵犯周围组织者；④术前合并有梗阻、穿孔和出血等需急诊手术者；⑤术前已证实为严重瘢痕体质者；⑥术前合并心肺肝肾等严重疾患，不能耐受长时间的气腹及全麻者。

1.1.4 伦理学 本研究为科技支撑项目研究，已经过医院医学伦理委员会审查批准（伦理备案号：2015016），且家属同意并签署知情同意书。手术均由遵义医学院附属成都市第二人民医院普外科同一腹腔镜组团队完成，患者术前均已行肠镜检查并取活检证实为恶性肿瘤并做肠道准备，术中严格按照腹腔镜结直肠肿瘤根治性手术的规范操作标准，遵循微创、根治及无瘤操作原则。两组患者的术前基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 对照组手术方法

采用腹腔镜乙状结肠癌根治术。①术前准备同常规结直肠癌手术一致，采用气管插管全身麻醉，取“人”字位；②以脐部作为手术观察孔，在脐下方靠近脐窝处作长约1.0 cm小切口，采用Veress针法建立人工气腹，将压力维持在12～14 mmHg；③Trocar位置、游离乙状结肠及肿瘤等步骤基本同常规腹腔镜手术。见图1和2。

1.3 试验组手术方法

术前准备、麻醉方式、手术体位、穿刺孔位置和乙状结肠游离等步骤与对照组一致。

1.3.1 经脐取出标本 沿脐部穿刺口绕肚脐紧靠脐窝呈“半弧形”状延长切口，长度约为3.0～4.0 cm（可根据标本大小进行适当调整），然后逐层进腹，钝性扩大切口后（需持续均匀用力，切忌暴力），放置切口保护套保护切口，将乙状结肠肿瘤及系膜经此脐孔提出，距离瘤灶上方约10.0 cm处离断结肠，移走标本，近端肠管置入吻合器钉钻，并重建气腹，用强生一次性管形吻合器经肛门将乙状结肠断端与直肠行端端吻合。见图3和4。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

图1 常规腹腔镜手术入路及取标本图Fig.1 Conventional laparoscopic approach and the specimen

图2 腹腔镜下所见Fig.2 Laparoscopic findings

图3 经脐腹腔镜手术入路及取标本图Fig.3 Transumbilical laparoscopic operation operation approach and the specimen

图4 经脐取出标本步骤Fig.4 Transumbilical specimens procedure

1.3.2 肚脐整形术 分3层对肚脐进行整形：①采用1-0抗菌薇乔线行间断“8”字缝合关闭壁腹膜、脐筋膜及腹白线腱膜层；②首先对皮瓣进行潜行分离，采用4-0抗菌薇乔线间断环形“内收”缝合脐蒂及皮下组织（缝合前可视情况对皮下组织进行合理修剪），以利于切口下方的皮瓣与上方脐檐处皮下组织形成良好对合，然后继续用4-0抗菌薇乔线行荷包缝合关闭皮下组织，一般约2或3针即可，但需注意充分关闭死腔；③采用5-0可吸收胶原蛋白缝线行皮肤真皮层皮内缝合（若皮缘对合良好则可不予缝合或稍作调整）使切口皮缘对合平整呈一条“弧线”，以利于切口快速愈合及自我塑形。通过三层缝合，术后瘢痕呈半弧形紧靠脐窝且隐蔽，术后经过一定时间切口疤痕的结痂逐渐脱落，肚脐恢复原态，且形态稳定持久，近、远期美容效果满意。脐整形术毕时见图5。

图5 脐整形术毕时Fig.5 Finish the operation umbilical plastic

1.4 观察指标

本试验采用前瞻性临床对比研究的方法。

1.4.1 术前基线资料 性别、年龄、BMI、Dukes分期、原发肿瘤部位、病理、是否合并有基础疾病。

1.4.2 术中情况 手术时间、术中失血量、切口长度、标本长度、肿瘤大小、远近切缘距离、淋巴结清扫数目、是否中转开腹及其原因。

1.4.3 术后情况 术后镇痛剂的使用率、术后病理组织学类型、Dukes分期、细胞分化程度、吻合口瘘例数、吻合口出血例数、术后肠功能恢复时间、开始进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间、住院费用、住院期间有无死亡病例、局部复发例数（包含腹腔内复发及吻合口复发）、切口及穿刺孔种植转移例数、有无远处转移、切口感染例数、切口疝发生例数、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（针对术后6 h未使用镇痛剂患者）、肚脐形态及美容效果、患者心理满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验比较；计数资料比较采用χ2检验；以α=0.05作为检验水准，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术完成情况

两组手术均获得成功，均未中转开腹，术后病检结果显示标本远、近端切缘均未见癌细胞组织残存。本研究对所有病例都进行了3～24个月的随访，均未见切口及穿刺孔转移，随访期内无1例病例死亡。试验组的30例患者无脐部感染、脐疝等脐部相关并发症发生，腹壁的手术疤痕隐蔽难以察觉，近期美容效果显著，且肚脐的形态稳定持久，术后远期美容效果更加可靠，患者的心理满意度高。

2.2 两组患者术中及术后一般情况比较

两组手术时间、术中失血量、术后肠功能恢复时间、开始进食时间、首次下床活动时间、住院时间及住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组术后镇痛剂的使用率为30.00%，对照组为56.67%，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.34，P=0.037）。见表2。

2.3 两组肿瘤根治性比较

两组肿瘤大小、标本长度、远切缘距离、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症比较

两组术后均未出现1例切口感染。术后切口脂肪液化试验组0例，对照组出现2例，两组切口并发症的比较差异无统计学意义（χ2=2.07，P=0.150）。因发现较及时，均经引流换药处理后切口全部愈合。两组术后均未发生吻合口瘘及吻合口出血。两组术后相关并发症的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组术后肿瘤复发情况比较

截至目前为止，本研究对两组患者进行了3～24个月随访，随访期间无1例患者死亡。两组随访期内各出现了1例吻合口复发。试验组出现2例肝脏转移，对照组1例，见表4。因受时间限制，没有获得足够的随访时间，从而影响了两组资料的可比性。

表2 两组患者的术中及术后一般情况比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups

表3 两组患者的肿瘤根治性比较 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

表3 两组患者的肿瘤根治性比较 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

组别 肿瘤大小/cm 标本长度/cm 远切缘距离/cm 淋巴结清扫数目/枚试验组（n =30） 3.69±0.95 18.61±1.18 4.22±0.65 13.83±1.14对照组（n =30） 4.01±1.23 19.08±1.38 4.43±0.85 13.67±1.15 t值 1.14 1.41 1.08 0.56 P值 0.260 0.164 0.285 0.577

2.6 两组美容效果评价

试验组术后的手术切口长度明显短于对照组，两组间比较差异具有统计学意义（t=9.97，P=0.000）。针对术后6 h未用镇痛剂的患者进行VAS疼痛评分（生理上的“美容”）：0分代表无痛，10分代表剧痛。结果显示：试验组术后VAS疼痛评分分值明显小于对照组，两组间比较差异有统计学意义（t=4.25，P=0.000）。术后由护理人员采取问卷调查的方式对两组患者的满意度（心理上的“美容”）进行调查，试验组有27例患者对腹壁切口满意，对照组19例满意，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.96，P=0.015）。见表5。

2.7 随访

术后对腹壁手术切口进行定期随访，如图6可见，脐部伤口的结痂经过一段时间后逐渐脱落，腹壁几乎无可见手术疤痕，且肚脐自我塑形后形态稳定持久，几乎与原肚脐无差别。此外，与本研究团队之前所做的脐再造术相比（脐再造术见图7），再造“新肚脐”随着时间的推移逐渐变平“消失”，脐整形术后远期美容效果更加可靠。

表4 两组患者的术后肿瘤复发情况比较 例（%）Table 4 Comparison of postoperative tumor recurrence between the two groups n（%）

表5 两组患者的美容效果比较Table 5 Comparison of beauty effects between the two groups

图6 术后不同时期的肚脐形态Fig.6 The navel shape of different periods after operation

图7 与脐再造术后肚脐形态的比较Fig.7 Comparison of navel shape after umbilical reconstruction

3 讨论

CRC作为消化道常见恶性肿瘤，其发病率逐年上升[9]，且愈来愈趋近于年轻化。其病因主要与长期摄入高脂低纤维饮食、大肠反复慢性炎症、大肠息肉或腺瘤以及遗传因素等有关[10]。结肠镜检查作为筛查CRC高危人群的金标准[11]，对于早期发现具有重要价值。近些年，对于CRC的治疗呈现出了许多新兴治疗手段（如基因治疗、靶向治疗等），但是对于非转移性CRC，手术根治性切除仍是目前公认的首选治疗方案[12]。现如今，CRC的外科治疗已由传统的开腹手术逐渐演变为以腹腔镜技术为主流的微创外科治疗模式。而对于腹腔镜结直肠手术必然涉及一个标本取出的问题。目前取标本的方法主要包括传统的经左下腹作切口（必然遗留手术疤痕，影响美观，一定程度上弱化了腹腔镜的微创优势）取出及经自然腔道（如经肛、经阴道等）取出，由于涉及空腔脏器穿刺技术困难，且存在腹腔潜在感染风险，所以现仍处于动物实验阶段，其临床的应用也尚属于初步尝试。随着人们审美意识的提高，越来多的患者，尤其是女性患者在手术达到良好治疗效果的同时，对手术的微创与美容要求也越来越高。因此，探索一种更微创、美容效果更好的外科术式是未来微创外科领域发展的必然趋势，也是衡量临床外科医师创新能力的标杆。

肚脐在古代就曾被古人形象的比作腹部的“笑靥”，是人体的黄金分割点，作为腹部特有的体表标志，自古以来在腹部美学评价中有着举足轻重的地位[13]。肚脐的结构由外至内可分为皮肤组织层、脐环（是由中部的腹白线腱膜组织层所构成，不含有脂肪组织）、筋膜层以及壁腹膜层组织[14]。肚脐周围环绕有皮肤皱褶及皮下组织，其相应分布神经末梢几乎完全退化。因而肚脐在腹腔镜手术中具备诸多优势：①脐部皮肤组织较薄而且柔软，对经脐置入的操作器械的约束力小，操作起来更加舒适、灵活、方便；②肚脐的可塑性效果好，术后几乎能恢复原状；③由于脐部天然“瘢痕”的掩饰，术后瘢痕隐蔽不明显，美容效果突出；④虽然脐部无大的血管分布，但微血管血运良好，创口愈合速度快，切口相关并发症（如切口感染、切口疝）发生率低；⑤肚脐解剖位置特殊，位于腹部正中，腹腔内的器官（如肝脏、胃和肠等）均是环绕在其周围，经脐置入腹腔镜后手术视野好，可移动范围大，为手术提供了方便；⑥肚脐是由器官退化而来，其相应的神经末梢几乎完全退化，因而对疼痛敏感性差，术后疼痛轻微。肚脐所具备的这些独有的优势为本研究经脐入路手术的广泛应用奠定了基础。

目前脐整形术主要在美容整形学科上开展较多，其整形的对象常常是由于先天因素（如先天性发育不良）或者后天原因（如腹部外伤、手术和感染等）所造成的脐部形态不佳或者畸形者，而在腹部外科中开展运用相对较少。1975年BOTGES[15]率先报道了为2例脐缺如的患者成功完成脐再造术，开创了脐整形技术的一个崭新时代，随后关于脐整形与再造技术的临床应用报道逐渐增多[16-19]。2012年-2014年期间，本试验研究团队也做了肚脐再造术在腹腔镜手术中的应用研究，并取得成功。但由于该术式需圆形切除原肚脐，在再造肚脐切口缝合过程中，由于缺失了原肚脐作为支架，新肚脐形态不稳定，且已有文献研究[20]表明机体对于再造的脐窝具有自我再塑形的功能。本研究团队经过较长时间的观察随访发现部分患者的“新肚脐”随着时间的推移有逐渐变平“消失”的趋势，甚至个别患者几乎无可见脐窝形态，而部分肚脐未“消失”的患者，脐孔也偏窄，对于患者来说无疑会造成很大的心理负担，其微创效果还有待进一步考证。基于此，综合以上取标本途径的利弊，通过查阅相关文献[21]并结合肚脐独特的美学价值和解剖优势，本研究又在以往研究基础上创新性地提出将脐部穿刺口扩大取标本，并作脐部整形，而不做脐切除与再造，并且手术取得成功，不但避免了环绕脐窝的疤痕环，且由于无需切除原肚脐，不会改变肚脐原有解剖结构，机体仍以原肚脐作支架，术后肚脐形态长久稳定，从而消除了患者因肚脐“消失”所带来的心理负担，几乎完全避免了上述不足。此外，由于肚脐是由器官退化而来，其相应的神经末梢几乎完全退化，因而对疼痛敏感性差，并且手术切口小，可避免切断大量皮神经，明显减轻了患者术后的疼痛感，大大提高了患者在生理和心理上的舒适感。

术后疼痛是影响手术预后的关键性因素之一[22]，如何有效地减轻患者术后的疼痛一直都是外科学者研究的重点。有效减轻患者术后疼痛，必然可降低术后镇痛药物的使用率，从而避免了止痛药物所带来的副作用，在一定程度上减轻了患者的生理和心理负担。本研究通过对术后6 h未使用镇痛剂的患者进行术后VAS疼痛评分，结果显示：试验组术后VAS疼痛评分分值[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义，说明经脐手术组的患者术后疼痛更轻；本研究试验组术后有9例使用镇痛泵，对照组有17例，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.34，P＜0.05），经脐手术组的患者术后镇痛药物的使用率低。此外，本研究结果还表明，两组术后并发症发生情况差异无统计学（P＞0.05），在肿瘤根治方面[试验组标本长度（18.61±1.18）cm，远切缘距离（4.22±0.65）cm，清扫淋巴结数目（13.83±1.14）个]与对照镜组差异无统计学意义（P＞0.05），这与相关文献报道一致[23-25]，试验组无严重并发症，无穿刺孔及切口局部复发、种植转移，说明腹腔镜乙状结肠癌根治经脐取标本并脐整形术并不会增加术后并发症的发生率，手术安全、可靠。

术后显著的美容效果是本试验研究的一大创新点及亮点。由于目前对于术后美容效果评价缺乏统一标准，本研究主要从患者视觉上的美感（切口长度）、生理上的美感（主观疼痛感受）和心理上的美感（切口满意情况）这3个方面进行分析评价。本研究两组切口长度[（3.65±0.44）和（5.67±1.02）cm，t=9.97，P＜0.05]，比较差异有统计学意义，试验组的切口更短，美观度更好，满足了患者在视觉上的美感。两组术后VAS疼痛评分[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]，比较差异有统计学意义，并结合两组患者术后使用镇痛剂情况，充分证明新术式术后疼痛更加轻微，从而在一定程度上提高了患者术后的舒适度，很好地解决了患者在生理上的不适。此外，术后由护理人员采取问卷调查方式调查患者对于切口满意情况，结果显示：试验组27例满意，满意率为90.00%，对照组19例，满意率为63.33%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.96，P＜0.05）。试验组患者的心理满意度大大提高，进一步增进了医患关系的和谐。术后对试验组患者切口进行定期随访观察，脐部伤口的结痂经过一段时间后逐渐脱落，腹壁几乎无可见手术疤痕，且肚脐自我塑形后形态稳定持久，几乎与原肚脐无差别。结合上述数据分析结果及术后切口随访情况，进一步证实经脐手术组术后具有显著的近、远期美容效果。并且，与之前所做的脐再造术（由于机体对人造的窝或孔的再塑形作用，再造“新肚脐”形态不稳定，随着时间推移会逐渐变平“消失”）相比，术后肚脐形态稳定持久，远期美容效果可靠，完全消除了由于肚脐“消失”给患者带来的巨大心理负担。因此，本研究表明，该创新术式不仅可以达到视觉上的“美容”，还可达到患者生理和心理上的双重“美容”。

截至目前研究为止，结合手术相关经验体会，本研究团队总结腹腔镜联合脐部整形技术的主要优势如下：①通过钝性扩大沿脐部穿刺口紧靠脐窝所作“半弧形”切口并经此取出手术标本，弥补了传统腹腔镜手术需于腹壁另作切口取标本所存在的美容不足和遗憾；②通过分层缝合进行脐部整形，手术操作简单，很好地实现了微创与美容技术的结合；③仅作脐部整形，而不同于肚脐再造术（需将原肚脐切除再造“新肚脐”），手术创伤更小，更符合自然生理解剖，避免了机体对人造脐窝再塑形使肚脐变平甚至“消失”后给患者带来的严重心理负担，且机体仍以原肚脐作为天然支架，肚脐可长期维持稳定形态，远期美容效果可靠；④经美容整形缝合后脐部切口呈一弧线状，术后疤痕的结痂经过一段时间脱落后肚脐几乎无可见疤痕，且有肚脐这一天然瘢痕的掩饰，美容效果更加突出；⑤与传统腹腔镜手术相比，腹腔镜联合脐部整形手术的创伤更小，术后的疼痛更轻，大大地提高了患者术后的舒适感及美感；⑥可扩大应用范围：如肝脏、胆囊、胃、右半结肠和直肠手术等，甚至可进一步扩大应用于妇科及泌尿外科手术中；⑦利用常规腹腔镜器械即可完成手术，学习周期较短，手术安全可靠性高，值得临床上推广。

综上所述，腹腔镜联合经脐取标本并脐整形术作为结直肠切除术基础上取标本入路的一种更好的探索，手术安全、可行，在术后疼痛程度、微创美容效果及患者满意度等方面效果确切，且对手术器械要求不高，临床学习周期短，有望成为一种较优的选择，并可凭借其术后显著的美容效果在临床中进一步推广应用。