盲目施救致3人淹溺而亡

文/江苏省安监局 图/徐建军

2017年7月7日，江苏省昆山市优诺乳业有限公司在污水调节池进行凿孔作业时发生事故，造成1人吸入有害气体中毒晕倒（后治愈出院），3人急于施救淹溺死亡，直接经济损失507万元。

2017年7月7日18时5分左右，江苏省昆山市张浦镇的优诺乳业有限公司（以下简称“优诺公司”）在委托苏州科迈特建筑装饰工程有限公司（以下简称“科迈特公司”）对污水调节池和应急池中间隔墙进行凿孔作业时发生事故，造成1人吸入有害气体中毒晕倒（后治愈出院），3人急于施救淹溺死亡，直接经济损失507万元。

事故经过

2017年6月，优诺公司计划扩大产能，需要提升污水处理站污水处理能力，由原来日处理污水500～600吨提升到日处理污水700吨。2017年7月4日，优诺公司确定了改造方案，即：在污水调节池与应急池之间的隔墙凿孔，用于调节污水酸碱度以及降低调节池污水水位，以增加污水处理量。随后，优诺公司联系科迈特公司进行凿孔作业（双方未签订书面施工合同）。

7月7日17时40分左右，优诺公司的污水调节池停止污水进入，作业人员打开爆气泵，抽掉污水调节池内的部分污水至边上的污泥储池。18时左右，水位由4.5 m下降到2.5 m，在未按有限空间作业操作规程检测调节池内空气中氧含量以及是否含有有毒有害气体的情况下，科迈特公司临时雇佣的凿孔工付荣华，站在吊车吊篮内进入调节池，下到略高于水面的位置，准备在水面上方30 cm附近凿孔。

因操作需要，付荣华在切割吊篮上的两根钢筋时，感觉头晕和呼吸困难，晕倒并从吊篮内跌落污水调节池，但被系在身上的安全带栓住。险情发生后，优诺公司负责协调凿孔作业的崔迎春让徐某某关闭爆气泵，科迈特公司的张俊去喊吊车司机启动吊车升起吊臂。

不想，崔迎春情急之下，盲目从另一侧跳入污水调节池施救，入水后便沉入淤泥，不见踪影；科迈特公司的张宏安、张红胜也在未佩戴任何防护用品的情况下，先后跳入污水调节池施救，也沉入池底淤泥，没了踪影。当晚20时24分，消防官兵从调节池内打捞出2人；21时19分，第3人被打捞上来。经现场确认，3人均已死亡。

事故性质及原因

经调查认定，昆山市优诺乳业有限公司“7·7”较大淹溺事故是一起生产安全责任事故。

造成事故的直接原因是，付荣华吸入有害气体晕倒后，崔迎春、张宏安、张红胜三人对污水调节池水深和淤泥情况判断有误，盲目施救，先后跳入污水调节池内，沉入淤泥中淹溺，并吸入污水导致窒息死亡。

造成事故的间接原因包括以下几点。

第一，企业安全生产主体责任不落实。优诺公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，未认真落实危险作业管理制度、有限空间管理制度。在污水调节池与应急池之间的隔墙凿孔属于有限空间作业，但该作业未按照公司危险作业审批规定流程到公司EHS部门报备。

第二，有限空间作业安全管理不到位。优诺公司未制定作业方案和安全措施，作业前未履行危险作业审批手续，作业时未对现场进行检测；对作业现场安全监管不到位，未阻止作业人员的违章行为。

第三，委外施工作业疏于管理。优诺公司对外包单位安全管理不到位，安排外包单位作业未签订施工合同；未对外来作业人员进行安全教育培训和技术交底。

第四，现场施工违章作业。科迈特公司安全管理不到位，未制订作业方案，临时聘请人员进行施工作业，未进行技术交底，对作业现场安全监管不到位。

第五，张浦镇安监办在贯彻执行上级有关安全生产工作部署要求不力，排查整治不到位，对辖区安全环保网格化工作疏于管理，日常安全监督检查不到位，监管责任未有效落实。

第六，张浦镇政府落实安全生产监管工作不扎实，安全隐患督促整改不力；对下级单位、部门管理指导不严，安全生产网格监管制度不完善，后续执法监管存在漏洞，安全生产问题处置未形成闭环管理。

第七，昆山市环保局对辖区重点企业环保检查、监管工作不够深入，行政执法未形成工作闭环。2016年12月3日，优诺公司因环保违法行为被昆山市环保局立案查处。2017年3月3日，处罚结果在“今日昆山”网上公示后，优诺公司重新启动竣工验收申请流程。

事故防范和整改措施

加强企业主体责任落实

企业要进一步加强安全生产主体责任落实，严格执行各项安全生产法律法规，加大安全监督检查力度，确保各项规章制度和操作规程执行到位；加强作业现场监督检查力度，杜绝违章作业行为。加大有限空间作业隐患排查治理力度，对公司各作业场所进行深入排查，对排查出的隐患及时登记，并切实采取措施整改到位。对必须进行有限空间作业的工序，要制订科学安全的操作规程，采取有效安全管理措施，确保作业安全。

加强对外包公司的安全管理

企业要加强对外包单位的管理工作，与外包单位签订施工合同和安全协议，核实外来作业人员身份及资质；做好外包单位作业人员的安全教育培训和技术交底工作，提高外包单位作业人员的操作技能和安全防范意识。根据企业实际情况制订相应的应急救援预案，不定期举行应急演练，让员工熟悉应急救援知识，确保危险来临时可妥善应对。

加强安全监管

昆山市和张浦镇安全监管部门要进一步做好安全监管工作，完善安全生产监管网格，加强安全隐患排查整改力度，及时发现有限空间作业等的安全隐患并加以督促指导整改，防范类似事故再次发生。

加强环保监管

昆山市和张浦镇环境保护部门要进一步加强环境保护工作，做好辖区重点企业环保检查和监管工作。对发现的问题，要予以行政处罚并督促整改落实到位，形成闭环；对违反环境保护法律法规、存在重大隐患的要依法处置。