因小失大

文/陆译

1978年12月28日，联合航空173次航班由美国纽约肯尼迪国际机场飞往俄勒冈州波特兰国际机场。由于机长在检查及排除故障时忽略了燃油问题，航班最终于1 h后因燃料耗尽坠毁，造成机上189人中10人遇难、24人重伤。

联合航空173次航班

联合航空173次航班，是一班自美国纽约肯尼迪国际机场起飞，经停科罗拉多州丹佛国际机场，前往俄勒冈州波特兰国际机场的定期航班。

在波特兰国际机场附近，飞机坠毁在一片树林里。只见一群迷失方向、茫然失措的乘客，踉踉跄跄地从一片郊区的树林中走出。就在不久前，他们登上了飞往波特兰的航班。

事故经过

1978年12月28日，联合航空173次航班由美国纽约肯尼迪国际机场起飞，前往俄勒冈州波特兰国际机场。机长是二战时的老兵，也是联合航空公司最优秀的飞行员之一。副驾驶对这架飞机比较陌生，接触时间只有6个月，但他是拥有5 000多个小时飞行时长飞行经验的飞行员。飞行工程师是第3名机组人员。

联合航空173次航班距离波特兰国际机场还有不到35 km的航程时，有1台引擎停转。在1台引擎停转时，安装4台涡轮喷气式发动机的DC-8喷气式客机可以继续飞行。这需要飞行技巧，飞行员在模拟器中接受过培训，以应对停转的状况。驾驶舱内，飞行员们集中精力，准备驾驶飞机在机场降落。空中交通管制员在波特兰塔台引导173次航班降落。

但飞机在距离波特兰国际机场还有不到35 km的航程时，引擎一个接一个地熄了火。2台引擎停转后，自动驾驶仪无法再继续使用，机长必须手动驾驶发生了故障的飞机在机场降落。引擎全部停转之后，飞机上的备用电池开始为关键设备提供电力。

这架100 t重的飞机在1 min内就下降了900多m。飞机动力全部丧失的后果是灾难性的。按照这个速度，如果幸运的话，飞机可以在空中停留90 s。机长向塔台报告说，他们的引擎停转了，并发出求救信号。塔台立即通知了救援部门。

飞机即将在这座拥有35万人口的城市降落，机长需要找到一个安全的降落地点，并竭力挽救机上的乘客。要在机场以外的地方完成喷气式客机的降落，是任何驾驶员都不想面对的情况。突然，机长看到了一个自己寻找已久的目标。前方的一片黑暗区，看起来像是空地。此时飞行员想降落的地方，是那种建筑物很少，尽可能开阔的地区，因为100 t重的飞机以250 km的时速撞向地面，肯定会对地面的物体造成严重的破坏。

目前来说，最好是将飞机降落在这个狭窄地带。但随着飞机下降，机长意识到这并不是空地。这是市郊一片茂密的树林，而飞机正直冲过去。如果是树林，那你要面对的全都是树木。树顶非常柔软，当飞机落到树上时，它们就逐渐变得不再柔软了，它们会制造出很大的破坏。机长并没有放弃，他试图驾驶飞机在树木间穿行。飞机在树林中切出了一条500 m长的小路。

当飞机停下来之后，周围是一片寂静，没有起火。乘客们走出了机舱，没有惊慌失措，大多都是相同的表情，一脸疑惑：我们在哪儿？我们怎么会到这里来？

令人难以置信的是，这架DC-8客机在机场东南方向大约8 km处的居民区坠毁，2座房屋被撞，其中1座已经彻底坍塌，所幸没有伤及地面上的任何一人。事故共造成机上189人中10人遇难、24人重伤。驾驶飞机的机长始终控制着飞机，这起了非常关键的作用。但他无法理解，飞机为何会失去动力并撞向地面。

事故调查

面对这起空难事件，整个航空界都渴望知道答案：一架DC-8客机为何会在晴空万里的夜晚，在距离机场不到10 km的地方坠毁了呢？

在联合航空173次航班坠毁的第2天早上，美国国家运输安全委员会的调查人员赶到事发现场。调查人员认为，这场灾难的结果算是很幸运了。173次航班的主要客舱，在撞击之后基本完好无损，但飞机的前端已经彻底毁坏。飞机的前端在穿过树林时，就像是被剥开的香蕉，难以相信，居然有人幸存了下来。调查人员希望幸存者提供线索，帮助他们了解飞机坠毁的原因。

调查人员了解到，在坠毁前1 h，乘客们听到了一声巨响。所有人都知道那声音不正常，大家开始窃窃私语，各种猜测。1名机组人员来到了客舱进行查看，然后机长广播说是飞机的起落架出了故障，将做一些检查。

机长要考虑机上乘客的安全，这是他的职责。如果飞机出现异常情况，他要考虑对乘客和机组人员产生的影响，要考虑怎么做才能将负面效果控制在最低水平，同时确保所有乘客的安全。乘客们接到通知：摘掉身上的首饰，妥善安放一切活动的物体。显然，机长担心非常规降落时的巨大冲击力。

但有一点让调查人员觉得奇怪。如果在机场迫降，幸存率明显会提高，因为机场有消防车和救援人员。当然，如果不得不离开机场迫降，那情况就不一样了。

在联合航空173次航班的坠毁现场，调查人员找到了飞机的飞行记录器，其中1个记录了飞行数据，另1个记录了驾驶舱内的语音数据。2个黑匣子被送到了国家运输安全委员会总部进行分析。

调查人员询问目击者之一的塔台空管员了解到，机长表示不想马上进场降落，他说飞机上的1个起落架有问题，担心这个起落架在着陆时不能放下。空管员便引导173次航班进入机场南部位于波特兰郊区上空的等待航线。机长需要时间来解决起落架问题，并让乘务人员有时间在客舱做好迫降准备。在173次航班开始盘旋时，空管员只是在附近有其他飞机时向他们发出警告，但对于驾驶舱内的情况一无所知。

173次航班的机组人员在等待航线获得了更多的时间，什么时候进场降落，要由机长自己来决定。调查人员了解到173次航班在等待航线盘旋了1 h左右。在盘旋的这1 h里究竟发生了什么，居然使起落架故障变成了灾难性的引擎故障？

调查人员找到黑匣子

调查人员找到了飞机的右起落架。一颗生锈的螺栓使得这一机械装置无法抬起和放下起落架。因为零件腐蚀，伸缩机构发生了故障，所以起落架又突然降落。这一发现解释了飞机坠毁1 h之前，客舱内听到的令人不安的声响。但这不能解释飞机在波特兰上空盘旋时为什么会失去动力。

调查人员开始调查驾驶舱语音记录器记录的信息。声音来源有4个渠道，驾驶舱扩音器和3名机组人员的声音。调查人员听到飞行工程师离开驾驶舱去查看起落架。在早期喷气式客机中，用机械方式提示起落架已放下并锁定，是十分常见的情况。在起落架放下之后，一个小铁杆会从机翼上升起，方便确认起落架已经就位。机长很可能让飞行工程师去查看了机械提示，看起落架是否已经放下。尽管飞行工程师报告起落架已经放下，机长仍旧担心。

如果起落架已经锁定，那指示灯就不应该再闪了。显然，指示灯已经出了问题，不能正常显示起落架是否已经放下并锁定。起落架故障非常罕见，但统计数据显示，起落架发生故障时，大多数乘客都可以幸存下来。当看到起落架灯没有亮之类的问题时，通常会认为是线路故障。很显然，正是这个微小的线路故障分散了机长的注意力。

在继续听驾驶舱语音记录器信息后调查人员了解到，在等待航线上飞行了1 h后，173次航班没油了。机长命令打开交叉输油阀。飞机的4个引擎都有各自的油箱，打开交叉输油阀可以让燃油在4个主油箱之间流动。虽然机组人员无从确定准确油量，但可以肯定的是，这点燃油不足以维持引擎运转。燃料不足导致4个引擎一个接一个地相继关闭，DC-8客机因此失去了动力。

一架像这样的现代化客机为什么会彻底没有了燃油呢？调查人员把注意力集中在了2种可能上：机械故障，或者人为失误。是机组人员的问题，还是飞机的问题？能够给出答案的，或许只有机长。

联合航空173次航班坠毁瞬间

机长在医院养伤，现在他已经康复，可以从他的角度讲述整个事件了。机长表示，当时看到1号引擎和2号引擎的警示灯亮了。但他仍旧认为，飞机上肯定还有足够多的燃油，可能是油箱存在泄漏情况，或是燃油消耗量太高，或是仪表出了问题。

与此同时，调查人员开始深入研究，寻找机械故障。他们研究了173次航班的飞行计划，并以此计算该航班应该消耗的燃油量。分析结果显示： 173次航班起飞时携载的燃油足够它抵达波特兰，而且燃油消耗正常。

调查人员还要面对一个令人困扰的问题。一个经验丰富的机组人员，为什么会不知道飞机有多少燃油呢？调查人员认为，也可能是飞机的燃油表发生了故障。他们研究了驾驶舱语音记录器，集中寻找机组人员讨论燃油水平的线索。众所周知，燃油表并不是太准确。所以才要对飞机的性能进行研究，要把飞机上的燃油量和机组人员看到的显示器显示的燃油量进行对比。如果燃油表没有正常工作，就可以解释当时燃油过低情况。通过把讨论时间和燃油消耗表进行对照，调查人员发现飞行工程师获得的是正确的数据。173次航班的燃油系统发挥了正常的功能，没有问题。

在机长驾驶飞机进入等待航线35 min之后，警示灯告诉飞行工程师，燃油已经降到了危险水平。燃油泵警示灯亮了，这意味着它们吸入的其实是空气。此时，这架飞机应该马上飞往机场，但机长依然不打算降落。

联合航空173次航班飞行途中

调查人员检查飞机起落架

调查人员现在知道，机长接到了有关油量很低的明确警告，这根本不该发生。调查人员不明白，他为何会对这些警告置若罔闻。这并非不可抗力，不是严重的机械故障。这架飞机的飞行情况堪称完美，夜晚的天气状况良好，而且机场就近在眼前。这起事故根本就不该发生。

调查人员重新聆听驾驶舱语音记录，寻找了解机长精神状态的线索。机长行为中的一个不同寻常之处让调查人员大为震惊，机组人员曾经不止一次尝试警告他飞机的燃油不足，副驾驶和飞行工程师都敏锐地意识到了燃油不足的危险，但机长的注意力集中在了起落架上。

与资历很深的机长合作，你可能很难质疑机长对一些事情的判断，比如对燃油的判断。机组其他人员试图引起机长的注意，但显然，他满脑子里想的都是起落架。

即便在引擎开始熄火后，机长仍试图修复发生故障的起落架，结果忽略了一个更致命的威胁。起落架的问题确实牵扯了机组人员的注意力。这是个小问题，有潜在的后果，也就是起落架在降落时会毁损。但机长过于关注细节，结果没有考虑整体。在忙于起落架时，他们忽略了真正的威胁——燃油匮乏。调查人员现在明白了，是机长对起落架故障的过度纠结，导致了这场灾难。

事故后改进

这次事故后，美国国家运输安全委员会要求机组人员接受更好的培训，以确保他们在遇到飞行安全问题时能更好地沟通。调查人员认为，机组人员相互沟通的障碍，成为了民用航空界一个日益增长的威胁。

他们把希望寄托在一个训练项目上。该项目被称为“驾驶舱资源管理”，由美国国家运输安全委员会研发，旨在改进机组人员的沟通方式，增强集体决策的制定能力。具体做法就是教会机长更好地倾听，教会机组其他人员正确地阐述自己的观点。

驾驶舱资源管理的主要原则是，驾驶舱内的任何人，包括机长，都不可能全都知道或者看到所有的潜在威胁，因此，需要整个机组的人员来预见并管理飞机在飞行途中碰到的各种威胁。要进行沟通，然后做出决策，确保飞机安全度过危机。

这并不是很容易，有时候你觉得自己的意图已经很明确了，觉得身边的同事也都已经了解了你的意图，但实际情况往往并非如此。每个人都要清楚下一步的操作，而这正是培训的目的。

如果173次航班的机组人员接受过这样的培训，他们可能会更强烈地表达自己的担忧，促使机长马上降落，而不是期待机长做出正确的决定。