腹腔镜肝左外叶切除与开腹肝左外叶切除对肝脏肿瘤患者的临床效果分析

谢文昆

肝脏肿瘤分为原发性和继发性，多为恶性肿瘤。肝脏是肿瘤的好发部位，近年来肝脏恶性肿瘤发病率持续升高，因此需要肝脏部分切除手术的患者越来越多。腹腔镜手术具有创伤小、术后快速恢复、住院时间减少及成功率高等优点已经成为许多外科医生在治疗某些肝脏手术的首选治疗方式，但是由于肝脏生理解剖较为复杂，并不是所有的肝脏肿瘤患者都可以接受胸腔镜手术，因此必须考虑患者的病情是否适合进行胸腔镜手术。有研究报道左半肝或右半肝肿瘤患者采取腹腔镜下手术治疗，相关统计学数据显示已经有数万肝脏肿瘤患者应用了腹腔镜手术，但是胸腔镜的广泛使用仍然处在争议中[1]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年8月至2015年4月在崇左市人民医院接受治疗的肝脏肿瘤患者100例，按随机分组法分为治疗组50例(腹腔镜肝左外叶切除术)、对照组50例(开腹肝左外叶切除术)，治疗组与对照组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，资料见表1；患者肝功能Child-Pugh分级中5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。

表1 患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①辅助检查等确认为肝脏肿瘤，需要手术；②经影像学检查确认为肿瘤占肝脏2,3段，肝脏功能为Child-Pugh A级或Child-Pugh B级；③既往无腹部手术史，无肝内转移和远处转移，无恶性胸水以及其他肝脏疾病和并发症；④患者充分知情，签署知情同意书。

排除标准：①患者合并有心、脑、肝、肾等功能障碍不能耐受手术者；②肿瘤过于靠近重要大血管或累及附近肝门、下腔静脉等重要器官；③目前合并有其他恶性肿瘤者；④依从性差的患者。

1.3 治疗方法

治疗组：气管插管全身麻醉，利用CO2气腹机在脐下建立气腹，进行四孔法。利用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧待游离肝脏，距离肝肿瘤边缘3 cm处标出切除线，依据从前至后，从下至上的顺序用超声刀离断肝实质，在病灶切除后利用氩气刀对创缘进行凝固止血处理，留置引流管后一次闭腹缝合，病灶送病理检查。

对照组：气管插管麻醉，在患者左侧肋缘下取L型的切口，进行全腹探查后离断肝圆韧带、镰状韧带并游离结扎肝左静脉，在镰状韧带左侧约1 cm处切开包膜，依据病灶边缘钝性分离肝实质(由下至上)，注意切断结扎其中血管和胆管，然后在分离肝组织深部注意对左外肝叶动脉、静脉和胆管的钳夹、离断甚至缝扎，最后利用无菌纱布等注意离断面的出血情况，留置引流管后依次缝合闭腹，病灶送检。

1.4 检测指标

收集术中指标如手术时间、术中出血量、以及术后患者住院天数、手术治疗费和总费用等；记录患者术后出现的并发症情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中指标

治疗组患者术中出血量、输血量、切口长度、手术时间均低于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术中相关指标情况对比

2.2 其他指标比较

治疗组患者术前禁食时间、术后引流管留置时间、和住院天数均低于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者其他指标比较

2.3 术后并发症情况

治疗组患者术后有8例(16.0%)出现并发症，其中术后胆瘘3例，切口愈合不良2例，胸腔积液2例，肝周积液1例；对照组患者术后有9例(18.0%)出现并发症，其中术后出血2例，术后胆瘘1例，肝周积液3例，切口愈合不良3例，两组患者术后并发症情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来由于环境、社会等各方面的因素导致恶性肿瘤的发生率大大提高，肝脏肿瘤的发生率也大大增加，而且发病人群有年轻化的趋势[2-3]。肝脏肿瘤分为原发性和继发性肿瘤，多为恶性肿瘤。目前外科手术切除原发或转移肝病灶对患者的预后影响很大[4-7]，随着患者对自己健康要求越来越高，医疗水平的日趋成熟，尤其是微创手术的迅速发展，给传统开腹手术所导致的创伤面积大，恢复慢，易感染等缺点带来极大的挑战[8]。但是肝癌患者通常伴随肝硬化等肝类疾病或其并发症，并且人类肝脏生理解剖较为复杂，并不是所有的肝脏肿瘤都可以进行腹腔镜微创手术。有研究表明肝脏门静脉主干有癌栓或胆管癌栓时，可以选择开腹手术门静脉或胆管切开，较为安全成功率很高，但是腹腔镜是不能做到的[9-10]。伴随严重肝硬化的患者由于解剖困难，当出血渗血较多时，腹腔镜手术中用的超声止血刀并不能很好起到止血作用[11-12]。虽然腹腔镜手术优点很多，但是选择合适的手术适应症是很必要的，这也是保证患者手术成功的第一步，因此该研究选取在本院接受治疗的100例符合入选标准不符合排除标准的患者，将其随机分两组手术治疗，观察肝左外叶切除时胸腔镜手术组与开腹组之间的治疗效果。

该研究通过对实验过程产生的数据统计分析得出，患者术后2年存活率两种手术方式无差异，住院总费用两组无差异，但是腹腔镜组术中出血量、输血量、切口长度3个指标明显优于开腹组；术前禁食时间、术后引流管留置体内时间、术后并发症发生率和住院天数4个指标腹腔镜组都优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。外科手术中手术方式的可行性是很重要的评价指标，由于肝脏的解剖及生理特点，使腹腔镜下肝切除难度比开腹手术大得多。对于肝左外叶切除术腹腔镜组明显优于开腹组是因为腹腔镜手术下切口较小，可以减少淋巴管的结扎、切断，保证有效的侧支循环和淋巴回流；其次因为术中对肝脏多次触摸挤压较少,减轻了肝脏损伤；再者腹腔镜创伤面小，减少了患者相关脏器的长时间暴露。该研究手术中腹腔镜的使用不仅可以准确定位肝脏肿瘤位置，能够明确肿瘤旁边的血管以及其他胆道等的关系，在一定程度上可以保障手术的安全与准确。

综上所述，对于肝脏肿瘤左肝外叶切除手术胸腔镜下切除远优于传统开腹切除，患者创伤小，精神面貌恢复快，为下一步治疗奠定了良好基础，可以提高临床使用率。