术前辅助放疗联合扩大根治术治疗四肢高度恶性软组织肉瘤的疗效观察

陶志伟 田卫群 徐 强

软组织肉瘤是来源于骨外软组织的一类原发性恶性肿瘤，其多发生于四肢，预后较差，易造成患者残疾甚至死亡[1]。随着医疗技术的发展，放疗在软组织肉瘤治疗过程中的作用逐渐凸显。既往临床主要采用术后辅助放疗，尽管该方案取得了一定的疗效，但仍不能满足临床需求[2]。近年来，术前辅助放疗逐渐得到临床的认可。本研究即探讨术前辅助放疗联合扩大根治术治疗四肢高度恶性软组织肉瘤的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2001年3月至2012年9月江西省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科收治的174例四肢高度恶性软组织肉瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经病理检查确诊；②至少有1个可测量病灶；③既往未接受放射治疗；④肿瘤分期ⅡB～Ⅲ期(AJCC软组织肉瘤分期第八版)。排除标准：①有明确远处转移病灶；②并发肿瘤恶液质；③合并严重基础病及脏器功能不全；④合并不可控制感染。根据治疗方案将上述研究对象分为观察组(89例)与对照组(85例)。观察组男性60例，女性39例；年龄12～80岁，平均(43.8±12.7)岁；上肢27例，下肢62例；ECOG评分0～2分，平均(1.1±0.7)分；肿瘤直径5.5～27.1 cm，平均(7.5±5.9)cm；肿瘤分期ⅡB期53例，Ⅲ期36例；病理类型包括滑膜肉瘤28例，黏液型脂肪肉瘤19例，多形性未分化肉瘤14例，恶性神经鞘瘤13例，腺泡状软组织肉瘤5例，原始神经外胚层肿瘤10例。对照组男性55例，女性30例；年龄10～75岁，平均(44.1±13.3)岁；上肢31例，下肢54例；ECOG评分0～2分，平均(1.3±0.5)分；肿瘤直径5.9～25.4 cm，平均(7.0±6.2)cm；肿瘤分期ⅡB期47例，Ⅲ期38例；病理类型包括滑膜肉瘤31例，黏液型脂肪肉瘤18例，多形性未分化肉瘤17例，恶性神经鞘瘤10例，腺泡状软组织肉瘤4例，原始神经外胚层肿瘤7例。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

观察组采用术前辅助放疗联合扩大根治术方案治疗，术前辅助放疗方案为DT40 Gy/20次/28 d，放疗完成12～14 d后，重新行影像学检查，采用实体瘤疗效评价标准RECIST(1.1版)评估治疗效果，测量瘤体大小变化以及与邻近重要血管神经关系，再行手术切除(术中将原活检通道一并切除)。术式：根据影像学检查评估切除边缘，行间室外切除，对软组织切除较多的患者行皮瓣移植或植皮修复，临近主要血管神经者行边缘切除术。对照组采用扩大根治术联合术后辅助放疗方案治疗，术式同前，术后2～3 w，待切口愈合后，给予DT60～65 Gy/30～32 次/42～44 d放疗。两组患者首次手术均采取保肢治疗。随访期内如肿瘤复发需再次行手术切除，如复发肿瘤巨大，或包绕重要血管神经，则行截肢术。治疗结束后对研究对象进行随访。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗情况分析

观察组患者术前辅助放疗后可触及瘤体萎缩软化，活动度增大，疼痛缓解，皮温恢复正常，影像学检查提示完全缓解(CR)5例，均为原始神经外胚层肿瘤；部分缓解(PR)69例，瘤体最大直径缩小33%～76%，平均(44.7±9.4)%；疾病稳定(SD)15例，无疾病进展(PD)患者。观察组89例患者均顺利完成术前放疗，其中2例患者因外伤致术后切口开裂，行清创缝合术后切口痊愈，其余87例患者切口均顺利愈合。对照组有5例患者因严重放射性皮炎无法完成既定放疗剂量，被迫终止放疗。

2.2 两组患者R0切除率比较

观察组R0切除81例，R1切除7例，R2切除1例。对照组R0切除51例，R1切除21例，R2切除13例。观察组R0切除率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.8335，P=0.0000)。见表1。

表1 两组患者R0切除率比较/例

2.3 两组患者切口愈合时间比较

观察组切口愈合时间为14～21 d，平均(18.2±1.6)d。对照组切口愈合时间为12～16 d，平均(14.4±1.0)d。观察组切口愈合时间显著长于对照组，差异有统计学意义(U=18.9076，P=0.0000)。

2.4 两组患者术后并发症情况比较

观察组切口不愈3例，切口感染3例，放射性皮炎5例，术后淋巴水肿12例，均为Ⅰ级。对照组切口不愈2例，切口感染4例，放射性皮炎23例，术后淋巴水肿64例，其中Ⅰ级47例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例。两组患者切口不愈率(χ2=0.0027，P=0.9432)、切口感染率(χ2=0.0021，P=0.9446)比较差异无统计学意义。观察组放射性皮炎发生率(χ2=14.8024，P=0.0001)、术后淋巴水肿程度(T=8.3048，P=0.0000)显著低于对照组，差异有统计学意，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较/例

2.5 两组患者远期疗效比较

观察组随访期内复发9例，转移8例，5年生存率87.2%，在9例复发患者中，4例再次手术切除成功，5例因为复发肿瘤巨大且包绕主要血管神经而行截肢术。对照组随访期内复发25例，转移27例，5年生存率43.5%，在25例复发患者中，3例再次手术切除成功，22例因无法局部切除而行截肢术。观察组复发率(χ2=10.3000，P=0.0013)、转移率(χ2=14.0355，P=0.0002)显著低于对照组，保肢率显著高于对照组(χ2=13.6189，P=0.0002)，5 年生存率显著高于对照组(χ2=17.3618，P=0.0000)，差异有统计学意义。

3 讨论

据统计，软组织肉瘤发病率在所有恶性肿瘤的比例中不到1%，并且其中75%的软组织肉瘤组织学表现为高度恶性[3]。临床发现对于高度恶性软组织肉瘤患者，单纯手术治疗往往面临较高的局部复发和转移风险。究其原因有如下3个方面：第一，软组织肉瘤发病部位及大小多种多样，且常靠近重要血管神经难以达到R0切除而造成肿瘤残留；第二，完整广泛地切除肿瘤对手术技巧有较高的要求，经验缺乏的手术操作者因认识不足而往往采取边缘切除方式，其结果往往是肿瘤残留复发，而训练有素的骨软科医生可依据术前影像学检查评估确定较安全的切除边界并予以实施；第三，患者抗拒截肢治疗，也是肿瘤残留复发的因素之一[4]。基于上述情况，如何降低肿瘤复发风险，提高保肢率，一直是四肢高度恶性软组织肉瘤临床研究的重要方向。

随着放疗技术的发展，部分学者发现放疗对软组织肉瘤是有效的，表现为肿瘤恶性程度越高，放疗越敏感。由于放疗可引起放射区域皮肤和肌肉的损害、降低组织修复愈合能力，因此通常选择在手术切口愈合后进行根治性放疗，该治疗方法在控制肿瘤复发、提高保肢成功率上获得了一定的效果。近年来，术前辅助放疗在高度恶性软组织肿瘤治疗中逐步得到运用。本研究发现术前放疗可明显缩小瘤体，MRI显示肿瘤放疗后边界相对清晰，可形成包膜，血供减少，局灶囊性变，水肿带吸收，从而相应地减少手术切除范围，降低组织损伤，且邻近血管神经及骨骼部位肿瘤瘢痕化，易剥离。此外，术后大体标本病理可见肿瘤组织不同程度的变性、坏死、血管闭锁及巨细胞反应，效果明显者可未见肿瘤残留，仅可见丝线肉芽肿。与之相反的是，对照组患者由于瘤体周缘组织水肿广泛而被迫扩大切除范围，损伤增加，出血量增多，并且采用根治性放疗剂量，放射性皮炎、组织纤维化及水肿等副损伤加重，影响肢体关节功能[5]。

既往研究发现，术前辅助放疗如下优点亦得到认可[6]：①以瘤体作为参照物，可进行精确放疗，靶区放射剂量集中，提高疗效，降低损伤；②术前辅助放疗可缩小瘤体，减少外科切除范围，提高R0切除率，降低肿瘤复发风险，使原本需要截肢的患者得到保肢治疗；③治疗前穿刺活检创伤小，不易感染，愈合快，诊断明确后可尽早进行放疗，活检通道在放疗后连同病灶一并切除，未发现术前穿刺活检增加肿瘤复发及转移风险；④术前辅助放疗的剂量较小，靶区正常组织损伤轻，并未增加切口感染及不愈风险；⑤术后辅助放疗因组织乏氧而产生放射抗拒，影响放疗效果；⑥术后辅助放疗并发症较高，一旦肿瘤复发，因软组织条件差而无法再次局部切除，被迫选择截肢治疗。

我们发现观察组有15例患者在术前放疗期间肿瘤体积未见明显缩小，且其中5例体积还有所增大，但均未超过15%。分析原因，可能与肿瘤的恶性程度有关，并且患者就诊到开始治疗有2周左右时间间隔，肿瘤在此期间可能进一步增大。通过比对放疗前后MRI检查发现，上述肿瘤放疗后血供明显减少，瘤体内囊变范围增大，周缘水肿带吸收，仍提示放疗有效，且术后均未见肿瘤复发。综上所述，术前辅助放疗联合扩大根治术治疗四肢恶性软组织肉瘤有助于提高R0切除率，降低并发症风险并改善远期预后，值得在临床推广。