改良置管联合中医护理对脑梗塞吞咽给功能障碍营养干预效果评价

张 霞

（连云港市赣榆区中医院康复科， 江苏 连云港 222100）

脑梗塞是常见的脑血管疾病，又称缺血性脑卒中，患者致残率及病死率高。疾控部门慢病统计资料显示，脑血管病占我国城市居民死亡原因首位，其中缺血性脑卒中又占脑血管病总发病率的70%[1]。患者由于各种原因引起脑血管供血障碍，局部脑组织缺血缺氧出现坏死或软化，出现相应神经功能缺损，其中吞咽功能障碍是常见的并发症之一。患者由于吞咽神经功能受损而不能有效地将食物从口部送至胃部，导致营养摄入障碍。为了保证机体营养成分及药物及时供给，留置胃管进行管饲，已成为脑卒中患者综合治疗的手段之一[2]。我院康复科对脑梗塞后吞咽困难患者实行改良留置胃管联合早期康复训练和穴位按摩法，临床效果显著，现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取连云港市赣榆区中医院康复科2014 年12月～2017年12月间60例存在不同程度吞咽功能障碍的脑梗塞患者，按照入院顺序随机均分为对照组和观察组各30例。患者均经头颅CT/核磁共振证实并符合全国第四届脑血管疾病会议通过的脑卒中诊断标准，患者生命体征稳定，咳嗽反射存在，排除合并肝肾功能不全。患者及家属均知情同意。两组患者临床资料比较无差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：

注意观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力动态变化，以及吞咽功能和语言功能情况，给予留置胃管行营养干预。置管向患者介绍胃管鼻饲只是一种暂时的饮食方式，消除其紧张与恐惧，调动其主观能动性以积极配合治疗。常规经鼻腔留置胃管（长度45～55cm），鼻饲能全力匀浆膳流质，每次200ml,每4h一次，每次抽吸胃液判断患者的消化情况；另外给予冰棒刺激康复治疗2 次/d，每次30min，促进吞咽功能恢复[3]。

1.2.2 观察组：

观察组患者基础治疗同对照组，采用改良留置胃管法进行鼻饲营养干预，在与对照组实施相同康复治疗的基础上，给予改良胃管的留置与护理及系列中医康复治疗护理干预。

1.2.2.1 改良留置胃管及管饲喂养方法：

①选择合适的胃管，增加呋麻滴鼻液1 支，2﹪的利多卡因5ml,托起下颌，在健侧鼻孔滴3滴呋麻滴鼻液，1min后滴3滴利多卡因，让患者健侧卧位，摇高床头30～40°，进入胃管长度60cm 。②证实胃管在胃内，妥善固定，给予低盐低脂的清淡饮食，增加新鲜蔬菜汁的家庭准备的匀浆饮食定时鼻饲，每日鼻饲4～6次，每次200ml～300ml,间隔不少于2小时。

1.2.2.2 鼻饲后并发症预防及护理：①胃管放置不当：X线是检查胃管位置的金标准。证实胃管在胃内后再行鼻饲。②胃潴留、腹胀、腹泻及应激血糖升高现象：胃潴留标准按照《神经系统疾病肠内营养支持操作规范》[4]中，胃残余量24 小时＞100ml，表明存在胃潴留，故每次鼻饲前需测胃残余量，当胃残余量＞100ml时,暂不予鼻饲。用一枝黄花做口腔护理2次/日，可防止口腔及消化道感染而引起腹泻。每日以75%酒精消毒胃管末端，可预防感染性腹泻。合适的鼻饲液的温度、速度、浓度也是预防发生腹泻的关键。脑梗塞急性期易发生应激性血糖升高，应积极监测患者血糖的变化，使血糖保持在稳定水平以保证患者的内环境平衡。③吸入性肺炎：患者吸入来自鼻咽部分泌物和胃内反流的固体、流质饮食等容易引起病理综合征。脑卒中鼻饲营养的患者，因鼻饲管与气管同时在咽后部，吞咽时可因会厌关闭不全而误吸。鼻饲后30min内不翻身，不放低床头，可防止发生呕吐及反流[5]。

1.2.2.3 吞咽康复训练：（1）间接吞咽：空吞咽和冰刺激。将2-4 根直径为1Cm 左右的纱布棒灭菌后放入冰箱的冷冻室备用，每次治疗完毕后用开水将纱布棒冲洗干净,再用75% 酒精浸泡30min后沥干水分置于保鲜袋中再放入冷冻室，进食2h后取坐位或半坐卧位，第一次冰刺激时间不宜超过2min，待适应后每天进行冰刺激2～3 次，20min/次；空吞咽，2次/d，30 min/次。（2）直接吞咽，患者经过进行基础训练后，吞咽功能有明显好转，即开始进食训练。应注意食物的选择，选择密度均匀有适当黏性而又不易松散变形、不易在黏膜上残留的食物。通常禁止饮纯液体，喝水尽量使用水杯或勺子，不要用吸管。原则是先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液状食物最易误吸，糊状食物不易误吸，进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体进行。（3）教会病人通过口形及声音支配，控制唇舌运动，由简入繁练习发音，逐渐强化大脑皮层以建立新的兴奋。指导练习舌及口腔肌肉的协调运动, 如反复卷舌及舌的上下左右运动以促进病人发音。

1.2.2.5 中医康复护理：配合按摩哑门、通里、承浆三穴位。哑门穴在顶部后正中线上，第一与第二颈椎棘突之间的凹陷处(后发际凹陷处)；通里穴当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘，腕横纹上1 寸；承浆穴位于人体的面部，当颏唇沟的正中凹陷处。2次/d，每次每穴位按摩15min。

1.3 评价指标：两组患者分别于干预前后采用相关量表进行吞咽功能、活动能力、营养指标、舒适度评价：（1）吞咽功能评估[6]：采用洼田饮水试验进行吞咽功能评价，患者取坐位，取温开水30ml，根据全部饮完的状态及时间分为5 级，1级：5 s内一口喝完无呛咳和停顿；2级：超过5 s时间一口喝完或分2次喝完，无呛咳和停顿；3级：能1次喝完，但有呛咳；4级；分两次以上喝完且有呛咳；5级：频繁发生呛咳，难以全部喝完。疗效评估：表现吞咽障碍消失为治愈，饮水试验评定l级； 吞咽障碍明显改善为有效，饮水试验评定2级；吞咽障碍改善不显著为无效，饮水试验评定3级以上。（2）日常生活活动能力[7]：应用改良Barthel指数评分，包括ADL11个活动项目，每个活动的评级分为5级（5分），满分100分，＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。Barthel指数评分40分以上者康复治疗的效益最大。（3）营养风险评估[8]：使用住院病人营养风险筛查NRS2002评估表进行营养状况降低评定，0分表示正常营养状态；轻度（1分）表示3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量50%～75%；中度（2分表示）表示2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量25%～50%；重度（3分表示）表示1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或前一周食物摄入为正常需要量0%～25%；（4）患者的舒适感评价[9]：应用Kolcaba舒适状况量表，包括社会、心理、生理和环境4个维度共28项，每项1～4分，分数越高代表舒适度越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计学软件检验，计量资料数据以 ) 表示，两组比较采用t检验，计数资料采用例（率）表示，有序变量的两独立样本比较采用秩和检验，无序变量采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前，两组患者洼田饮水试验评分、改良Barthel评分及NRS2002评分比较无明显差异（P＞0.05），无统计学意义；干预2周后，观察组洼田饮水试验评分、改良Barthel评分及NRS2002评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；（见表1）。

表1 两组患者干预前后吞咽功能、日常生活活动能力及营养状况比较（±s）

表1 两组患者干预前后吞咽功能、日常生活活动能力及营养状况比较（±s）

组别 干预前 t值 P值 干预两周后 t值 P值观察组（n=30） 对照组（n=30） 观察组（n=30） 对照组（n=30）洼田饮水试验评分 4.43±0.52 4.43±0.45 0.988 0.327 1.05±0.23 1.31±0.53 -2.446 0.017改良Barthel评分 14.89±1.93 14.55±20.6 0.667 0.508 45.46±4.83 26.32±4.07 16.603 ＜0.001 NRS2002 评分 2.72±1.18 2.32±1.11 1.368 0.177 1.81±0.27 2.71±0.21 0.638 ＜0.001

2.2 两组患者留置胃管舒适感专项比较，观察组舒适度评价显著优于对照组（P＜0.05）；干预两周后留置胃管相关并发症发生率比较，观察组发生2例腹胀，对照组发生8例（3例腹泻、3例吸入性肺炎、2例腹胀），差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

表2 两组患者置管舒适感及相关并发症比较（±s） [n(%)]

表2 两组患者置管舒适感及相关并发症比较（±s） [n(%)]

?

3 讨 论

脑卒中吞咽障碍的康复是系统化的整体治疗过程，需要医护家属共同参与，既缓解了医疗资源的短缺，同时又能使病人生活质量得到改善。本研究首先改良胃管置入长度，传统的胃管置入长度其理论基础无论从解剖位置还是临床实践已均不符临床护理要求，胃管留置长度为55～68cm ,可保证胃管末端达到胃幽门部，可减少反流、误吸的发生率[10]。其次置管前采用呋麻滴鼻液，主要功效是根据药物含有麻黄素具有消除鼻粘膜肿胀和改善鼻通气的作用机理。利多卡因是局部麻醉药，鼻咽部给药能暂时性麻醉鼻咽部的粘膜神经，使局部神经反射减弱或消失，既减轻了插胃管过程鼻咽、食管粘膜的机械刺激，又可使食管平滑肌松弛，减轻病人插管过程中出现的恶心、呕吐、呛咳、疼痛等不适症状，从而增加病人胃管置管过程中的舒适度[11]。

中医康复护理对脑梗死吞咽功能障碍恢复的影响很大，常能达到理想临床效果，我们在临床护理中对此类患者实施穴位手法按摩，取哑门、通里和承浆三穴。按压哑门穴可缓解及治疗头重、头痛、失眠、精神烦躁、鼻出血、呕吐不止、癫痫、瘫痪等。通里穴属手少阴心经，按压此穴可治心痛、心悸、怔忡、暴喑、舌强不语、头痛、目眩、面赤热等。承浆穴能保持咽喉部应有的张力，预防松弛，主治口眼歪斜、唇紧、流涎[12]。

临床实践注明，改良置管营养干预及中医康复护理干预，观察组患者置管舒适度明显优于对照组，干预两周后观察组患者吞咽功能、日常生活活动能力、营养指标改善显著优于对照组，有效促进了营养机能恢复和康复进程，具有较高的临床应用价值。