甲氨蝶呤目标血药浓度在儿童急性淋巴细胞白血病中的应用

张玉玲 刘承梅 曾小青 陈小芸 刘礼平 严志民钟雯婷 林传明 李海亮

1赣南医学院第一临床医学院（江西赣州341000）；2赣州市妇幼保健院儿内科（江西赣州341000）；3赣南医学院第一附属医院血液科（江西赣州341000）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种二氢叶 酸还原酶抑制剂，被国内外应用于儿童ALL中枢神经系统白血病及睾丸白血病的防治以及全身巩固强化治疗。MTX的剂量不是发生细胞毒性作用的主要因素，而是聚谷氨酸盐（methotrexate poly⁃glutamate，MTXPG），MTX进入细胞后在酶的作用下，形成MTXPG，MTXPG的聚集量和链长度是发生细胞毒性作用的主要因素。GALPIN等[1]研究表明T系ALL细胞内MTXPG近饱和状态的最小胞外浓度为48 μmol/L，B系ALL 细胞为 34 μmol/L，即MTX血药浓度达到MTXPG近饱和状态的最小胞外浓度后增加MTX的剂量，细胞内MTXPG不再增加，反而副作用增加，因此监测MTX的血药浓度，可以明确该浓度是否达到了MTXPG近饱和状态的最小胞外浓度（称之为目标血药浓度），从而确定是否调整MTX的剂量。目前，应用MTX治疗儿童ALL是根据危险分组、体表面积给予相应的剂量，未把MTX血药浓度作为确定给药剂量的依据之一，也尚无相关研究。为了了解MTX目标血药在调整MTX剂量的临床应用价值，本研究将以T系ALL 48 μmol/L，B系ALL 34 μmol/L为MTX目标血药浓度，检测大剂量MTX（high⁃dose methotrex⁃ate，HD⁃MTX）治疗的ALL患儿第24小时的MTX稳态药物浓度，调整下一次MTX的用量，分析患儿的复发率、死亡率及MTX的不良反应，为HD⁃MTX治疗ALL患儿过程中MTX剂量调整提供依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例收集2013年6月-2017年1月在赣南医学院第一附属医院血液科诱导治疗后完全缓解的急性淋巴细胞白血病患儿56例，其中男37例，女19例，确诊年龄最小为2岁，最大为15岁，平均（6.0±3.5）岁。急性淋巴细胞白血病诊断及临床危险度分型参考《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）》[2]。患儿确诊时间2011年3月⁃2016年11月，无急性白血病双表型病例，T系ALL 3例，B系ALL 53例，标危患儿28例，中危患儿24例，高危患儿4例。56例患儿分成2组，对照组34例，经验性使用MTX，实验组22例，根据MTX目标血药浓度调整MTX剂量。所有患儿无合并其他血液系统、免疫系统、消化系统等疾病。患儿在治疗前肝肾功能、心肌酶谱正常，皮肤粘膜完整。研究经伦理委员会批准，所有患者均知情并签定知情同意书。

1.2 药物MTX为江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格100 mg。亚叶酸钙为广东岭南制药有限公司生产，规格100 mg。巯基嘌呤（6⁃MP）由浙江浙北药业有限公司生产。甲氨蝶呤试剂盒由西门子医学诊断有限公司生产，分析范围0.3～2 600 μmol/L。

1.3 仪器此次研究使用全自动生化分析仪Viva⁃E，由西门子医学诊断有限公司生产。

1.4 方法

1.4.1 药物的使用及调整对照组经验性使用MTX：标危3 g/m2，中、高危患者4 g/m2，视骨髓抑制情况减量或停药，使用方法参考《江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作临床路径汇编》。实验组初次用药同对照组，但下一次化疗所用的MTX剂量根据前一次MTX 24 h的稳态血药浓度进行调整，如果MTX 24 h血药浓度在目标血药浓度以上，不调整MTX的剂量；低于目标血药浓度者，增加1 g/m2MTX，直到达到目标血药浓度。两组患儿采用HD⁃MTX方案治疗3～5个疗程，14 d为一疗程，对于第一疗程MTX 24 h血药浓度在目标血药浓度以下的患者，增加一个疗程。首先使用MTX总量的1/5（最大不超过500 mg/次），30 min内快速静脉滴注，余量在其后23.5 h内滴完。两组患儿口服6⁃MP 25 mg/（m2·d），d1⁃14，视骨髓抑制情况减量或停药，每次化疗时均进行阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松三联鞘注，于化疗前充分碱化尿液，化疗当天及化疗后3 d碱化、水化尿液，应用36 h后使用亚叶酸钙进行解救，直至MTX血药浓度降至安全浓度（＜0.3 μmol/L）以下，具体方法参考《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）》[2]。MTX化疗前使用止吐药，漱口防止口腔感染。

1.4.2 血药浓度监测从静脉滴注MTX时开始计时，在静脉滴注MTX 24、36、48 h抽取静脉血2 mL，不抗凝，离心分离，使用全自动生化分析仪Vi⁃va⁃E（酶放大免疫测定法）根据操作说明书测定MTX的血药浓度。

1.4.3 不良反应监测所有化疗患儿每2天进行1次血细胞分析检查，并在化疗前后进行肝肾功能、心肌酶谱、心电图检查。每日观察两组患者是否有消化道、皮肤粘膜等症状或体征。

1.4.4 骨髓抑制分级标准骨髓抑制分级按照WHO分级标准。对治疗过程中药物引起骨髓受抑到最高级别的骨髓抑制等级进行统计。

1.5 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料采用表示，用方差分析比较血药浓度差异，进一步两两比较采用q检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2或Fisher确切概率法进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同剂量MTX治疗ALL儿童24h后MTX血药浓度比较56例ALL患儿采用大剂量MTX治疗3～5个疗程，共使用了MTX 253次，3、4、5 g/m2MTX治疗量达到目标血药浓度百分率分别是58.1%、71.1%、67.9%。5 g/m2MTX治疗的ALL患儿24 h MTX血药浓度与3、4 g/m2比较差异有统计学意义（P＜0.05），三种MTX剂量达目标血药浓度的百分率比较无显著差异。见表1。

2.2 两组ALL儿童在不同疗程MTX血药浓度达目标血药浓度百分率比较两组ALL患儿第1、4、5疗程达MTX目标血药浓度百分率相比差异无统计学意义，实验组第2、3疗程达MTX目标血药浓度百分率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组ALL儿童不良反应反生率比较56例中肾损害发生1例，肌酐轻度升高，治疗后下降。两组ALL患儿消化道、皮肤、骨髓抑制发生率比较差异无统计学意义。肝功能损害的表现为转氨酶轻度升高，护肝治疗后下降，实验组肝功能损害发生率高于对照组（P＜0.05）。见表3、4。

表1 不同剂量的MTX治疗ALL儿童24 h MTX血药浓度比较Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

表1 不同剂量的MTX治疗ALL儿童24 h MTX血药浓度比较Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

注：#与5 g/m2组比较有差别，P＜0.05

组别3 g/m2 4 g/m2 5 g/m2治疗次数86 114 53 MTX血药浓度（μmol/L）44.80±31.35#57.09±42.07#74.25±63.73达目标血药浓度百分率（%）58.1 71.1 67.9

表2 两组ALL儿童在不同疗程MTX血药浓度达目标血药浓度百分率比较Tab.2 Comparison of percentage of reaching the target methotrexate plasma concentration in two groups of children with lymphoblastic leukemia at different courses 例（%）

表3 两组ALL儿童消化道、皮肤、肝功能损害不良反应反生率的比较Tab.3 Comparison of side effect of digestive tract，skin and liver in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

表4 两组ALL儿童骨髓抑制比较Tab.4 Comparison of myelosuppression in two groups of children with lymphoblastic leukemia 例（%）

2.4 两组ALL儿童复发率、死亡率比较两组ALL儿童1年复发率、2年复发率、2年死亡率比较差异无统计学意义，两组ALL儿童1年死亡率均为0。见表5。

表5 两组ALL儿童复发率、死亡率比较Tab.5 Comparison of recurrence rate and mortality in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

3 讨论

甲氨蝶呤的代谢受遗传、血浆蛋白水平等因素影响，药代动力学、药效学个体差异性大[3⁃5]。因此应在血药浓度监测的条件下，个体化地使用MTX治疗ALL，使MTXPG接近饱和浓度，可达到最佳的抗白血病作用。马丹等[6]研究发现，MTX血药浓度监测不仅可以增加缓解率、总有效率，还可以降低不良反应反生率，认为MTX血药浓度监测具有重大意义。

细胞内MTXPG作为发生细胞毒作用的主要因素，在临床上难以监测，但MTX的血药浓度监测却非常容易进行，通过监测MTX的血药浓度可以明确MTXPG是否饱和状态，从而知道MTX是否足量。本研究根据目标血药浓度调整MTX的剂量，发现3、4 g/m2MTX治疗儿童ALL 24 h后MTX血药浓度均数能达到B系ALL目标血药浓度，5 g/m2MTX治疗儿童ALL 24 h后MTX血药浓度均数能达到T系ALL目标血药浓度。增加MTX的剂量是一个增加MTX血药浓度的方法，本研究发现3、4、5 g/m2MTX治疗儿童ALL 24 h后MTX血药浓度都有未达到目标血药浓度的病例，以3 g/m2MTX治疗组的患儿未达目标血药浓度的百分率最高，说明这组中有最多病人的MTXPG未达饱和状态，需要增加MTX的剂量以杀灭更多的白血病细胞；5 g/m2MTX治疗量小于4 g/m2MTX治疗量达到目标血药浓度百分率，这是由于个体药物遗传学差异，部分病人HD⁃MTX治疗难以达到MTX目标血药浓度，5 g/m2MTX治疗的患儿来源于4 g/m2MTX治疗未达目标血药浓度的患儿，4 g/m2MTX治疗的患儿来源于3 g/m2MTX治疗未达目标血药浓度的患儿，所以5 g/m2MTX治疗的患儿中难以达到MTX目标血药浓度的患儿最多。

大剂量MTX治疗有黏膜炎、肝肾功能损害等不良反应，大多为可逆性[7⁃8]。我们研究发现两组患者消化道、皮肤不良反应发生率比较无差异，且消化道、皮肤不良反应、肝损害发生率明显低于潘涛等[9]的研究结果。说明根据目标血药浓度调整MTX的剂量的方法是安全的。其中实验组肝损害发生率高于对照组，这可能与实验组的患儿MTX的血药浓度达目标血药浓度的百分率大于对照组有关（表2），但并未出现严重肝功能损害，患儿可耐受，但今后仍需加强肝功能监测，尤其是合并有肝脏疾病的患者。

HD⁃MTX治疗能导致短暂性肾损伤，进而致MTX排泄延迟，伴有低蛋白血症时，肾毒性发生风险增加[4，10]。WANG[11]的研究显示损害发生率为5%。本研究结果显示只有1例发生肾损害（肌酐轻度升高），发生率较低。这可能是因为本研究的病例低蛋白血症者较少。骨髓抑制是MTX治疗儿童ALL不良反应之一，粒细胞越少、持续时间越长感染风险越大[12]。王淑梅等[13]发现第24 h的MTX血清浓度与白细胞减少正相关。本研究表明，实验组在第2、3疗程时达MTX目标血药浓度的百分率高于对照组的，但两组患儿在5次MTX化疗过程中骨髓抑制无差异，可见调整MTX剂量的治疗方法在骨髓抑制方面是安全的。随着治疗方案的改进，儿童ALL的复发率减少，但仍有20%～30%患儿复发，大多数复发病例在确诊后1年内。本研究表明两组患者1年、2年复发率、死亡率相同，从短期来看，根据目标血药浓度调整MTX的剂量的方法在改善预后方面并没有显示出优势，但从长期来看是否能改善预后，需延长时间进一步分析、比较。

综上所述，在3～5 g/m2范围内调整MTX剂量，能提高患者的血药浓度，总体安全性好，减少盲目使用HD⁃MTX治疗ALL的发生率，对不能开展血药浓度检测的单位有较好的借鉴作用；在2年的观察期内，达到目标血药浓度的病例没有显示出与经验性治疗的优势，未来将增加病例、延长观察时间进一步研究。