经胸小切口与传统开胸行Heller术治疗贲门失弛缓症的临床观察

邓建国，张晓平，朱洪斌，龙旺，邓冬兰

(万载县人民医院外科，江西 万载 336100)

贲门失弛缓症，又称巨食管、贲门痉挛，是由于食管贲门部位的神经功能异常导致的食管下端括约肌迟缓不全，是一种食管运动性功能障碍疾病[1]。其临床主要表现为无痛性吞咽困难、反流、胸痛、体重减轻等。主要治疗方式包括扩张治疗、内科治疗、放置支架、外科手术等[2]。其中Heller肌层切开术是目前临床认为治疗贲门失弛缓症的最有效方式[3]。本研究通过观察比较经胸小切口手术与传统开胸手术治疗贲门失弛缓症的临床疗效，旨在探索一种经胸微创小切口治疗贲门失弛缓症的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至2017年3月我院普外科收治的贲门失弛缓症患者62例，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各31例。纳入标准：均经影像学检查确诊为贲门失弛缓症，且均伴不同程度的吞咽障碍、体重下降及胸骨后疼痛；患者自愿加入本研究且签署同意书；经本院伦理委员会批准。对照组中男21例，女11例；年龄36～74岁，平均(55.42±11.13)岁。观察组中男20例，女12例；年龄35～74岁，平均(55.61±11.20)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组(传统开胸行Heller术)：于左胸第8肋骨作切口进胸，起点为左胸骨旁，终点为脊柱旁线，切口长34cm左右。入胸后由膈肌至左下肺静脉切开胸膜，保护迷走神经，游离食管下端和左下肺韧带，在食管牵引下钝性分离食管裂孔将腹段食管、胃食管结合部拉入胸内，切开食管浆肌层，钝性、锐性结合分离，延长肌层切口。掌控好胃壁切开长度，避免胃食管反流。完全切开肌层后，膨出食管黏膜。术毕检查是否有漏口，仔细止血，恢复食管，放置引流管，逐层关闭胸腔。观察组(经胸小切口行Heller术)：全麻，双腔插管，取右侧卧位。由左胸后外侧第6肋作切口进胸，从锁骨中线后到腋后线，切口长12cm左右。电刀依次切开皮肤、浅筋膜、皮下脂肪组织，分离胸壁肌层，逐层切开肋间肌。适当延长肋间肌切口，略大于皮肤切口。采用消耗开胸器撑开切口至5cm左右，为避免患者手术不适，撑开切口应多次缓慢进行。进胸后行单肺通气以保证术野和供氧。入胸后的操作同传统开胸术。

1.3 评价指标

①手术相关指标：包括手术时间、开胸出血量及住院时间。②疼痛程度：于手术前后(术后24h)使用视觉模拟评分法(VAS)对评估疼痛情况。在纸上划一条10cm的横线，始端为0，表示无痛；末端为10，表示剧痛；中间部分则表示不同程度的疼痛。③并发症：记录患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者开胸出血量、住院时间以及术后下床活动时间明显较对照组少，切口长度短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组患者疼痛程度比较

术后两组VAS评分下降，两组均明显下降，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

2.3 并发症

两组均无明显手术并发症发生。

3 讨论

贲门失弛缓症的发病与食管肌层内的Auerbach神经节细胞减少、变性或缺乏、副交感神经分布存在缺陷等有关，在神经节细胞退变时，常伴淋巴细胞炎症，因此多认为贲门失弛缓症的病发与感染、免疫等有关[4,5]。目前主要以缓解患者症状利于患者进食为主。食管下段肌层切开术的临床治疗效果已得到普遍认可，但在入路方式以及术中操作等方面仍存有争议[6]。

本研究结果发现，经胸小切口行Heller术治疗后，观察组患者的开胸出血量、住院时间较对照组少，说明该术式可有效减少患者出血，缩短患者住院时间，且术中切口较小，美观性较高。传统术式经胸部后外侧切口入路，其可保证良好的术野，但切口较长，会影响胸壁肌群，且手术过程中需切除1～2根肋骨，手术创伤较大，且患者失血量较多，术后恢复慢，并发症发生率较高。近年来也有将电视胸腔镜手术引入胸部手术治疗中，且国内也有部分医院将其运用到食管疾病治疗中，但因其存在一定的适应症，且成本较高，因此临床应用受到限制。而经胸小切口行Heller术具有微创术的特点，患者术后可在较短时间内下床活动，有助于肢体功能恢复，从而减少患者的住院时间。而且随着近年微创技术的发展，患者在接受手术治疗的同时也增加了对手术治疗的要求，在保证安全和治疗效果的前提下，最大程度上减少患者创伤。此外，本研究结果显示，术后观察组患者的疼痛程度较对照组低，说明经胸小切口行Heller术治疗可有效降低患者的手术疼痛，增加患者耐受。两组术后均无并发症发生，说明两种术式在治疗贲门失弛缓症中均具有较好的安全性。

综上所述，经胸小切口Heller术治疗贲门失弛缓症可行性较高，与传统术式相比具有损伤小、恢复快、出血少、不影响美观等优点，且操作符合传统手术习惯，易于掌握，术者无需经过特别的专业训练。