狂犬病疫苗免疫程序的演变

王传林

北京大学人民医院急诊科

1 狂犬病疫苗接种程序的历程

1885年，路易巴斯德应用减毒活病毒对一名9岁儿童连续注射13针，使其成功获得对狂犬病病毒野毒的免疫力［1］。进一步研发的灭活神经组织狂犬病疫苗在临床应用上需连续注射14～21针，并且不能使严重暴露者获得完全的免疫保护。伴随疫苗制备技术的发展，狂犬病疫苗的免疫原性明显提高，临床显示由细胞培养的狂犬病疫苗效价高于2.5 IU／剂，到首剂免疫第 14天，抗体阳转率可达100%［1］。经过临床验证的不同免疫针次和间隔时间的抗体应答比较，临床接种程序逐步简化。同时，狂犬病疫苗的纯度提高，接种副作用明显降低，暴露后接种针次逐渐减少。最初，欧洲临床接种采用6针接种程序（0、3、7、14、28、90 d 注射），之后的研究表明：接种第6针疫苗后，抗体水平并未明显提高，因此修订为：一般情况下仅需要接种5针，至于第6针是否需要接种，则根据接种者的具体情况而定［2］。 1970s，5 针法 （“1-1-1-1-1” 法，即 Essen 方案）正式形成；1980s，4 针法（“2-1-1”法，即 Zagreb方案）正式形成，这两种免疫程序都被WHO推荐在全球应用［1］。1990s，法国批准4针法取代5针法。2010s，美国疾病预防控制中心批准简化4针法（在原5针法基础上取消最后1剂接种）。

目前，WHO对狂犬病疫苗免疫程序有明确立场，见表1［2］。WHO推荐的狂犬病疫苗注射方式包括皮内多点注射法和肌内注射法［3］。肌内注射法应用成熟、临床研究表明其免疫原性良好，但是消耗疫苗量大、产生费用较昂贵。皮内免疫程序在安全性、免疫原性、免疫持续性和就诊次数方面可与肌内免疫程序媲美，并且使用疫苗总量较肌内注射5针法（“1-1-1-1-1”法）节省近80%，对于经济相对落后的发展中国家应对所面临的疫苗储存、供应等问题优势明显。概括而言，暴露前免疫程序为3针法，暴露后免疫程序为5针法和4针法［4］。目前，我国采取的暴露前免疫程序是肌内注射3针法，暴露后免疫程序是肌内注射5针法和4针法。

表1 狂犬病疫苗的免疫程序Tab.1 Vaccination regimen of rabies vaccine

2 狂犬病疫苗皮内免疫程序

2.1 狂犬病暴露前皮内免疫程序 研究发现，依照皮内免疫程序进行暴露前免疫，再次暴露后第0、3天全剂量肌肉加强注射高于皮内加强注射所引起的记忆应答水平［3，5-6］。研究表明暴露前依照皮内免疫程序免疫者，10～21年后仍具有一定的狂犬病病毒中和抗体（rabies virus neutralizing antibody，RVNA）水平［3］。暴露前依照皮内免疫程序免疫者，1年后在第0、3天皮内再加强注射0.1 ml后，RVNA水平迅速增长，RVNA滴度均高于保护水平（0.5 IU／ml）［3，6-8］。 暴露前依照皮内免疫程序免疫者，第2年加强免疫1针，抗体水平可保持 10年以上［3，6-8］。因此，对暴露前健康人员实施预防接种狂犬病疫苗，暴露后机体能较快产生RVNA获得免疫保护，同时暴露后可不必注射狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin， RIG）），进而降低经济负担，这说明暴露前免疫是十分必要的［3］。WHO指出暴露前免疫对高风险狂犬病暴露人群极为重要，包括实验室狂犬病病毒研究者、狂犬病疫苗生产者、狂犬病诊断工作人员、狂犬病高发区居民、到狂犬病高发区的旅行者等［3-4］。

2.2 狂犬病暴露后皮内免疫程序

2.2.1 皮内免疫8点接种法：皮内免疫8点接种法（“8-0-4-0-1-1”法）是第0天在上臂、大腿外侧、肩胛上区和下腹部8个部位各注射0.1 ml，第7天在每侧上臂三角肌区和每侧大腿外侧4个部位各注射0.1 ml，第28和90天各注射0.1 ml。研究证明皮内免疫8点接种法较皮内免疫2点接种法免疫原性更好［9-10］，在经济欠发达的地区，由于RIG缺乏，一些预防接种医疗机构对Ⅱ级或Ⅲ级暴露后患者采用皮内免疫8点接种法免疫［6］。但是皮内免疫8点接种法应用于Ⅲ级暴露后患者时，存在由于未使用RIG而导致处置失败患者发生狂犬病死亡的案例，因此存在很大的风险［11］。皮内免疫8点接种法最大的缺点是第0天注射次数多，并且涉及的身体隐讳部位多，临床依从性差，不适于老弱妇幼，全程免疫效果差［3］。皮内免疫8点接种法于1997年被WHO推荐，至2010年WHO不再推荐，目前临床上已经很少应用。

2.2.2 皮内免疫2点接种法：皮内免疫2点接种法（“2-2-2-0-1-1”法）是第0、3、7 天在上臂和大腿2 个部位注射0.1 ml或0.2 ml，第28、90天各注射0.1 ml或0.2 ml。该方法最初由泰国红十字会（Thai Red Cross Society，TRC）使用，1992年 WHO 正式推荐。该方法免疫原性及安全性较好，在亚洲一些发展中国家普遍应用，全球各国也广泛认可［3，12-14］。然而，采用该方法免疫的患者（Ⅲ级暴露占6% ～9%），第90天约11%的患者未免疫，但至今未报道这些患者发生处置失败的情况［3，15］。将该方法第90天的免疫取消，修改为第28天实施2个部位注射，即修订后的皮内免疫2点接种法（“2-2-2-0-2”法），形成 TRC-ID（“2-2-2-0-2”法）免疫程序，于2004年经WHO专家评审通过，并被推荐使用［15-16］。

2.2.3 皮内免疫4点接种法：皮内免疫4点接种法（“4-0-2-0-1-1”法）是第0天于上臂和大腿4个部位注射，第7天在上臂和大腿2个部位注射，第28和90天再次免疫。该方法由德国Chiron公司设计，被许多亚洲狂犬病流行国家采用，在印度获得官方认可和推广［17-18］。皮内免疫4点接种法（“4-0-2-0-1-1”法）的安全性和免疫效果与皮内免疫8点接种法（“8-0-4-0-1-1”法）和皮内免疫 2点接种法（“2-2-2-0-1-1”法）相当，但该方法未获得WHO推荐。

3 狂犬病疫苗肌内注射免疫程序

3.1 狂犬病暴露前肌内注射免疫程序 暴露前免疫肌内注射3针接种法（“1-1-1”法）是第0、7、21（或28）天免疫，成人和2岁及以上儿童于上臂三角肌处注射1剂，2岁以下婴幼儿于大腿前外侧注射1剂［4，19］。该方法可为处于狂犬病暴露风险的人群提供保护，也可为暴露后预防处置延迟者提供保护，更可为再次暴露者简化处置程序［20］。研究显示采用该方法免疫者血清RVNA均阳转，但RVNA滴度随年龄增长而降低［21-23］。暴露前采用该方法接种Vero细胞狂犬病疫苗，1年后加强1剂，跟踪研究显示免疫后3年及5年仍具有较高的RVNA水平，第10年仍有96%的接种者保持阳性水平，第10年时再次加强免疫1针，接种者RVNA水平恢复到满1年加强1针后的RVNA水平［24］。

3.2 狂犬病暴露后肌内注射免疫程序 WHO推荐的暴露后肌内注射免疫程序是5针法（“1-1-1-1-1”法）和4针法（“2-1-1”法），按照这两种免疫程序进行免疫，大部分接种者在第7天出现RVNA，RVNA 100%阳转出现在第14天［1，25］。美国免疫实施顾问委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）认为5 针法（“1-1-1-1-1”法）中第5 针（28 d）注射后RVNA滴度并未继续提升，RVNA滴度峰值出现在14 ～28 d，推荐简化4 针法（0、3、7、14 d 各1剂，即“1-1-1-1”法）用于健康成人暴露后免疫［26］。

3.2.1 肌内注射5针法（“1-1-1-1-1”法）免疫程序：5针法（“1-1-1-1-1”法）是最经典的首次暴露后肌内注射免疫程序，又称埃森法（Essen regimen），即Essen法，始于1965年，我国于1980年开始应用［1］。该方法在全球应用最广泛，相关临床研究最多，其免疫程序是在第0、3、7、14、28 天各肌内注射1 剂，成人和2岁及以上儿童注射部位为上臂三角肌处，2岁以下婴幼儿注射部位为大腿前外侧［1］。

2009年的一项meta分析，汇总了1976—2008年发表的12篇狂犬病疫苗研究文献，其中1 000名受试者采用Essen法进行暴露后免疫，所有受试者在第14天RVNA达到保护水平［27］。2017年，我国学者对2000年1月至2016年7月发表的29篇有关中国狂犬病疫苗安全性研究的文献进行meta分析，证实暴露后采用Essen法免疫与狂犬病疫苗不良反应率无关［28］。采用Essen法对2～67岁的中国健康人群接种2种Vero细胞狂犬病疫苗（国产和进口），结果2种疫苗的接种者第45天RVNA阳转率均达100%，第14、45天RVNA几何均值均远高于保护水平，二者差异无统计学意义［29］。另一项研究对10～60岁的中国健康人群采用Essen法接种国产人二倍体细胞狂犬病疫苗，结果显示第14天RVNA 100%阳转［30］。对经实验室确诊为狂犬病的犬只咬伤的暴露者采用Essen法免疫后，全部获得保护，跟踪随访无人发生狂犬病［31-32］。Essen法5年免疫持久性研究显示，该方法可使机体获得持久的免疫保护和免疫记忆效应［33］。

3.2.2 肌内注射4针法（“2-1-1”法）免疫程序：Zagreb公共卫生研究院确定了萨格勒布法（Zagreb regimen），即 Zagreb 法，始于 1984 年［1］。 Zagreb 法于1992年被WHO推荐使用，法国、荷兰、比利时等多个国家都已批准应用10年以上，未见免疫失败案例［7］。 Zagreb 法是第0、7、21 天肌内注射，第 0 天是两个部位各注射1剂，第7、21天各接种1剂，即“2-1-1” 法［34-35］。 Zagreb 法产生 RVNA 时间较早，且RVNA水平较高，又免去2次就诊和节约1剂疫苗，因而降低接种点的医疗时间投入，减轻医生工作负担，提高患者的依从性，减少患者的时间花费及由此带来的间接疾病负担［34-35］。

采用Zagreb法接种不同细胞培养狂犬病疫苗，受试者第14天RVNA 100%阳转，至第28天受试者RVNA水平基本维持不变，但RVNA水平比第0、7、21天各接种1剂更高［34］。Zagreb法与Essen法相比，Zagreb法第7天RVNA水平更高，第14、42天RVNA水平无差异［36-38］。泰国有报道显示被狂犬病犬只咬伤的暴露者分别采用Zagreb法和“6针法”（第0、3、7、14、28、90 天各接种1 剂）免疫，接种者都能快速产生保护水平的RVNA，免疫应答相似，1年后接种者全部存活，其 RVNA仍高于保护性水平［36］。有研究证实采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只严重咬伤的患者，同时应用RIG，1年后患者全部存活［39］。国内有报道采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只咬伤的暴露者，同时应用RIG，接种者RVNA 100%阳转，6月后全部存活［40］。研究数据显示Zagreb法的免疫持久性表现良好，采用Zagreb法接种不同细胞培养狂犬病疫苗，跟踪至第1 100天其RVNA几何均值仍高于保护水平，给予1剂加强后第14天RVNA几何均值迅速增高［41］。

4 狂犬病再次暴露后的免疫程序

狂犬病再次暴露后的免疫程序一直以来未形成统一规范性标准。WHO于2010年的立场文件建议：暴露者曾接受全程暴露前／后免疫，再次暴露后只需接种2 针（0、3 d），即2 针法（“1-1”法）［42］。 该法也适用于曾经未完成全程免疫的再次暴露者，但是需要确定免疫后的RVNA处于保护水平之上［4］。在2013年WHO在更新的报告中建议：对于完成全程暴露前／后免疫的人群，如在全程免疫后3个月内发生再暴露，如果致伤动物已被免疫、健康，并通过10日观察，则对于暴露者可推迟加强免疫；而对于曾经未完成全程免疫的人群，再次暴露并属于Ⅲ级暴露者，都需要按照全程免疫程序实施免疫并注射 RIG［1，19］。

5 展望

随着宣传教育的广泛开展，公众对狂犬病暴露前后的预防意识明显提高，全球狂犬病发病率逐年降低，但亚洲和非洲面临的狂犬病致死情况仍然严峻［43］。 WHO、世界动物卫生组织（国际兽疫局）、联合国粮食及农业组织（粮农组织）和全球狂犬病控制联盟建立了“联合抗击狂犬病”全球合作，为实现“到2030年人类狂犬病零死亡”提出共同策略，实施犬类接种兽用狂犬病疫苗进而预防人类狂犬病的发生［43］。但是对于缺乏犬类免疫规划的国家和地区，继续开展人类狂犬病的预防是必要的［43］。WHO建议从事狂犬病高风险职业的人员（例如处理狂犬病活病毒或直接接触可能受感染的蝙蝠和其它哺乳动物的人员等）、前往狂犬病高发地区或者计划在户外长时间活动的旅行者、在高风险偏僻地区生活或访问的儿童应当进行全程暴露前免疫［42，44］。采用高质量的狂犬病疫苗，如人二倍体细胞狂犬病疫苗，进一步减少接种针次，未来的狂犬病疫苗免疫程序将更加有利于提高患者的临床依从性，并降低社会经济成本。

利益冲突 无