玫瑰解郁汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗抑郁症的临床体会

梁明坤　钟静　江颖　蔡志玲　赵晓芳　韦宇婷　覃辉

摘要：抑郁症是一种常见的精神情感障碍，表现为持久的抑郁心境，兴趣缺失，负罪感或自我评价降低，失眠，食欲不振，胸闷，心悸等症状。中医学没有抑郁症的病名，其归属于祖国医学的“郁症”“脏燥”“百合病”“不寐”，“心悸”“梅核气”等范畴。笔者在近2年的临床实践中，在中医理论指导下进行辨证论治，针对肝郁痰阻型抑郁症患者运用玫瑰解郁汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，取得满意疗效，现将体会总结论述。

关键词：玫瑰解郁汤；瓜蒌薤白半夏汤；肝郁痰阻；抑郁症

中图分类号：R28 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）40-0104-03

一、抑郁症

抑郁症是一种常见的精神情感障碍，目前我国患病率为4.2%，形势十分严峻[1]。参照美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第4版》（DSM-IV）的诊断标准：抑郁症具有情绪低落，兴趣索然，愉悦消失持续至少两周，饮食、睡眠、体质量和思维的改变，精力减退，自罪自责，反复出现自杀念头，常伴随社会功能的减退[2]。

中医古籍并无抑郁症的病名，因发病与情绪相关，故将其归为中医的情志病。主要由于情志不舒、气郁不伸所引起，临床表现为抑郁不安、胸胁肿痛、易悲易哭、精神不清等。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。《临证指南医案》云：“情志之郁，由于隐情曲意不伸[3]”。因此，中医学认为抑郁症属于中医学的“郁证”等范畴。

郁症的病因病机与七情和五脏相关，其中怒傷肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾。故病位多涉及肝、心、脾、肺、肾五脏。《灵枢·本神》：“肝气虚则悲，实则笑不休”；《医碥》：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣”。可见郁症与肝最为密切，肝失疏泄条达，气机失和，神气郁结，情志不舒，则发抑郁[4]。所以，中医治疗郁症多强调疏肝解郁为主。

医家用药也常从肝论治，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡砺汤；从肝脾论治有消遥散、半夏厚朴汤；肝郁血瘀用血府逐瘀汤；肝胆气虚予安神定志丸；肝肾阴虚用一贯煎等。但临床常见郁症患者气机郁滞，日久不愈，可变生多症，故郁证多有兼夹，或气、或痰、或血、或湿、或热等。如肝气郁结，日久化火，若肝郁及脾，或思虑不解，劳倦伤脾，可使脾失健运，蕴湿生痰，或湿浊停留或痰湿化热，形成肝郁痰阻型郁证[5]。临床治疗时，既要重视疏肝解郁，还应针对兼夹之症进行化载。

二、方药简介

玫瑰解郁汤因其疏肝作用较好临床应用于郁症的治疗[6]。由玫瑰花、柴胡、大黄、枳壳、香附、远志、白芍、金银花、炙甘草、丹参、郁金、陈皮、酸枣仁、石菖蒲、薄荷14味中药组成。方中玫瑰花、柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，共为君药；枳壳、香附、郁金行气舒肝兼以活血解郁为臣药；白芍酸苦微寒，丹参味苦，微寒，活血祛瘀、清心除烦，酸枣仁甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神，共为佐药；陈皮、石菖蒲理气开窍豁痰，健脾去湿，醒神益智；金银花、薄荷合用疏散郁遏之气，透达肝经郁热。诸药合用，共凑疏肝解郁，健脾祛湿，养心安神之功。

瓜蒌薤白半夏汤临床多用于胸痹的治疗[7]。出自张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，即“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……瓜蒌薤白白酒汤主之。胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。原方由瓜萎、薤白、半夏、白酒组成，具有通阳散结，行气祛痰之功。全瓜蒌清热化痰，宽胸散结，薤白通阳散结，行气导滞，半夏消痞散结，降逆化痰，白酒通阳，可助药势。其发生发展与多因素相关，包括气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，或寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。杨进教授[8]认为凡因胸阳不振、痰湿痹阻、气机不畅引起的疾病均可加减化裁使用瓜蒌薤白半夏汤，胸阳得宣、痰浊得祛、痹阻得通，诸证可愈，达到异病同治的目的。因其行气祛痰、宽胸散结、导滞作用较佳，笔者将玫瑰解郁汤和瓜蒌薤白半夏汤联合应用于肝郁痰阻型郁症，每获良效。

三、用药分析

中医对抑郁症有多种分型，其中包括肝气郁结、肝郁痰阻、肝郁血癖、肝郁脾虚、肝胆气虚、肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾阳虚、心肺阴虚、痰火郁胆等证型。研究表明抑郁症中肝郁痰阻型占中医证型构成比的13.14%，为临床常见类型之一[9]。

不少医家从肝与痰论治郁症获满意疗效，高孟翠[10]应用柴芩黄连温胆汤治疗肝郁痰阻抑郁；刘宝忠[11]对气结痰阻型抑郁，治以疏肝解郁，行气化痰，方用半夏厚朴汤加温胆汤；虢周科[12]依据辨证施治原则，肝气郁结方用柴胡疏肝散，痰气郁结投以半夏厚朴汤等。

抑郁证的基本病机为肝气郁结，气血失调，病位在肝，累及心、脾二脏，病久及肾，且多有兼杂，治疗上以疏肝解郁为大法。对于肝郁痰阻型抑郁我们予疏肝解郁、行气化痰为主，由于肝的疏泄功能失常，经脉气机不畅，气滞水运停聚而成痰，痰气交阻而成肝郁痰阻。方用玫瑰解郁汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，玫瑰花、柴胡、枳壳、香附、远志、丹参、郁金、酸枣仁、石菖蒲、瓜蒌实、薤白、法半夏、合欢皮。方中玫瑰、柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮疏肝行气解郁，酸枣仁、远志、石菖蒲宁心安神，丹参、薤白、瓜蒌实宽胸、化痰、导滞。诸药合用，共奏疏肝解郁，理气化痰，宽胸导滞之效。

四、典型病例

笔者将2015年5月-2017年10月诊治的抑郁症患者按中医证型进行整理，其中肝郁痰阻型抑郁共13例，女性患者9例，男性患者4例，年龄在13到67岁之间，均符合《中国精神病分类方案与诊断标准》第三版（CCMD-3）有关抑郁症的诊断标准，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分大于20分[13]，中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》中肝郁痰阻型郁症[14]，均采用玫瑰解郁汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，现举例如下：

张某，女，53岁，2017年5月23日初诊，患者一年前出现情绪低落，表情沮丧、抑郁，少与人交流，喜叹息、失眠健忘、心悸、胸闷，偶有咳痰，西医诊断为抑郁症，曾住院予氟哌噻吨美利曲辛片口服和中药煎服，效果不显。现症：情绪低落，失眠健忘、心悸、心慌，痰多，胸胁闷胀，舌淡，苔白腻，脉弦滑。诊断：郁症（气郁痰阻型），处方：玫瑰解郁汤合瓜萎薤白半夏汤加减。药用：玫瑰花20 柴胡15g 枳壳10g 香附10g 远志10g 丹参10g 郁金20g 酸枣仁15g 石菖蒲15g 瓜蒌实10g 薤白10g 法半夏10g 合欢皮15g。7剂，每日1剂，水煎，早、晚各服1次。7日后患者再诊，诉情绪好转，心悸、心慌症状已明显缓解，咳痰减少，仍失眠严重。舌淡，苔白，脉弦。处方：玫瑰花30 柴胡15g 枳壳10g 香附10g 远志10g 丹参10g 郁金20g 酸枣仁20g 石菖蒲15g 瓜蒌实10g 薤白15g 法半夏10g 合欢皮15g 柏子仁20g 夜交藤10g。7剂，每日1剂，水煎，早、晚各服1次。情绪明显好转，一晚能睡5-6个小时，继续予玫瑰解郁汤合瓜萎薤白半夏汤加减治疗1月，已恢复正常。

按语：此例患者为中老年女性，在机关单位工作，2年前闭经后逐渐自觉身体不适，情绪不定，抑郁寡欢，失眠健忘等，到医院就诊予氟哌噻吨美利曲辛片及中药治疗无明显好转，后病情加重，常有自杀念头，遂休假在家，其女也因此休假陪护，由其女带来就诊，要求予中医治疗。舌淡，苔白腻，脉弦滑。经辨证属郁证肝郁痰阻型，故以疏肝解郁、理气化痰为主，方用玫瑰解郁汤合瓜萎薤白半夏汤加减调治获效。

五、体会

抑郁症可由多因素诱发，临床中医证型多样，治疗方法迥异。患者多因七情过度，肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞，常有胸胁胀痛，痛无定处，肝气又可横逆犯脾，导致脾失健运，脾为生痰之源，痰气郁结，故可出现咽中异物感，日久可致脾胃虚弱，气血生化乏源，又可见心神失养，导致心悸、失眠等症状。《古今一统大全·郁症门》云：郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，病变多端。因此，郁症患者多有兼夹。笔者针对抑郁症患者病史特点、相关精神情志因素及躯体症状进行综合分析，将诊治过的抑郁症患者按中医证型进行分类，采用中医辨证治疗，取得良好效果，并总结出一些临床经验及个人体会。尤其对肝郁痰阻型郁證，患者常有情绪低落、胸闷胸痛、心悸、心慌、失眠、异物感、痰多，女性月经紊乱、男性性功能减退等症状，故临床治疗重视疏肝解郁的同时应结合化痰导滞治疗，方用玫瑰解郁汤合瓜萎薤白半夏汤加减，对胸闷、心悸、心慌、失眠、痰多等症状效果较佳，因玫瑰花气味芳香，清而不浊，理气疏肝之力强，故方中常用量独重。不足之处，男性患者性功能减退改善欠佳，同时对重症患者尤应重视心理辅导，在此提出以供临床参考。

参考文献：

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