红细胞分布宽度和D-二聚体联合检测在急性胰腺炎严重程度判断中的意义

，，

(1.南京市第二医院肝病研究室，江苏 南京 210003；2 江苏省人民医院检验学部)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一类胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症性疾病[1]。大部分AP为轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，恢复后无后遗症，约20%～25%为重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病情发展迅速，伴随多器官衰竭、胰腺感染坏死和休克等, 病死率高[2]。D-二聚体在急性胰腺炎诊断方面报道较多，2013年科学家首次提出了红细胞分布宽度(RDW)是AP死亡的危险因素[3]，机制尚不明确。近年来，国内外学者陆续证明了RDW是判断急性胰腺炎严重程度的敏感指标[4-5]，但关于RDW和D-二聚体联合诊断报道不多。本文将探讨RDW和D-二聚体联合检测在急性胰腺炎早期诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月～2017年9月江苏省人民医院收治的AP患者104例，研究对象均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组《急性胰腺炎诊治指南》(2014年)诊断标准[1]，排除合并有严重先天性疾病、存在免疫缺陷，严重心肺功能不全和肾衰竭者，经临床或影像学检查确诊为慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。其中MAP患者69例，男41例，女28例，平均年龄47.9±14.6岁；SAP患者35例，男25例，女10例，平均年龄42.1±14.8岁。选取同期健康体检者46例为正常对照组，男30例，女16例，平均年龄41.8±16.7岁。各组在年龄、性别构成等方面比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2主要仪器和试剂血常规检测使用XT-4000i血液分析仪和配套原厂试剂(日本SYSMEX公司)；D-二聚体检测使用CS-5100凝血分析仪(日本SYSMEX公司)和D-二聚体检测试剂盒(德国SIEMENS公司)，室内质控合格，严格参照仪器说明书操作。

1.3研究方法所有受检者均于入院第二天晨起空腹采集肘静脉血。采集2 mL静脉血于EDTA-K2抗凝管内，用于全血血常规检测，采用电阻抗法和流式细胞法；1.8 mL静脉血于枸橼酸钠抗凝管内3 000 r/min离心10 min，收集血浆，用于D-二聚体检测，采用免疫比浊法。

1.4统计学处理运用SPSS 22.0统计学软件分析。正态计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)，95%置信区间(95% CI)，敏感度和特异度。

2 结 果

2.1 AP组与健康对照组的RDW和血浆D-二聚体水平比较AP组患者的RDW和D-二聚体水平均高于正常对照组(P<0.05)。见表1。

表1 AP 组和正常对照组间RDW和D-二聚体水平比较

2.2 SAP组与MAP组的RDW和血浆D-二聚体水平比较SAP组患者的RDW和D-二聚体水平均高于MAP组，差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

表2 MAP组和SAP组间RDW和D-二聚体水平比较

2.3 ROC曲线分析对104例AP预测的ROC曲线分析显示，RDW的AUC为0.837(95%CI 0.774～0.900，P=0.000)，D-二聚体的AUC为0.857(95%CI 0.796～0.917，P=0.000)。RDW和D-二聚体联合检测的AUC最大，为0.931(95%CI 0.890～0.971，P=0.000)。RDW检测的敏感度为77.9%，特异度为82.6%；D-二聚体检测的敏感度为60.6%，特异度为93.7%；联合检测的敏感度为92.3%，特异度为84.8%。联合检测的敏感度最高，特异度优于RDW，低于D-二聚体。由于D-二聚体敏感度仅为66.6%，联合检测能显著提高检测敏感度，综合判断，联合检测对AP的早期诊断的参考价值优于独立指标。见图1。对35例SAP预测的ROC曲线分析显示，RDW的AUC为0.881(95%CI 0.817～0.944，P=0.000)，D-二聚体的AUC为0.705(95%CI 0.593～0.817，P=0.001)。RDW和D-二聚体联合检测的AUC最大，为0.899(95%CI 0.837～0.960，P=0.000)，RDW检测的敏感度为88.7%，特异度为71.0%，D-二聚体检测65.7%，特异度为76.8%；联合检测的敏感度为88.6%，特异度为78.3%。联合检测的敏感度变化不大，特异度最高，说明联合检测对SAP的早期诊断的参考价值优于独立指标。见图2。

图1 RDW和D-二聚体预测AP的ROC曲线

图2 RDW和D-二聚体预测AP严重程度的ROC曲线

3 讨 论

急性胰腺炎属于临床常见的急重症之一，发病快速，病情复杂，因此早期诊断与病情评估对临床治疗具有积极的指导作用，也是影响患者预后的关键因素[6]。临床常用Ranson、APACHEⅡ等评分预测系统评估AP的严重程度，但流程较繁琐，检查费用相对较高。因此，寻找一种廉价易得、方便快捷、敏感性和特异性均较好的检查方法很有必要。

研究[7]显示早期AP患者血液主要表现为高凝状态，易形成微血栓诱发代谢障碍，进一步加重胰腺组织病变。D-二聚体是血浆中交联纤维蛋白水解的产物，是继发性纤溶亢进的敏感指标，血浆中D-二聚体增高提示有血栓形成倾向。另外，D-二聚体可促进局部炎症细胞特别是单核细胞合成并释放某些细胞因子(如IL-1，IL-2)，导致凝血功能亢进，加重血栓形成[8]，可作为反映胰腺破坏程度的指标。有研究[9-10]发现AP患者血浆D-二聚体水平对AP预后判断有预测价值。邓会标等[11]发现AP患者D-二聚体水平评价预后的AUC为0.75，有一定准确性。本组资料也显示SAP患者血浆D-二聚体明显高于MAP和健康体检者(P<0.05)，监测血浆D-二聚体变化有助于判断AP严重程度。

RDW反映红细胞体积的变异程度，常用于贫血的诊断和鉴别，近年来在危重疾病中的应用受到重视，成为预测危重症患者病死率的一个新指标[12]。研究表明，RDW与急性冠脉综合征、肺栓塞等疾病的诊断和预后相关，且能够作为独立因子进行疾病风险评估[13-14]，多项研究[3,15]也证明了高RDW可做为SAP患者死亡率的独立预测因子。目前RDW对SAP作用的病理机制尚未完全明确，一般认为可能与炎症反应及氧化应激有关。其一，AP患者体内炎症反应影响红细胞变形性及循环半衰期，减少红细胞的生存时间。其二，炎性细胞因子干扰促红细胞生成素产生及释放，抑制红细胞成熟，让更大的网织红细胞进入血液循环，导致RDW增加。其三，机体应激反应导致营养消耗引起贫血综合征[16]。因此，RDW值反映了AP的炎症状态，可用于预测AP的严重程度。本研究结果显示，SAP患者的RDW较MAP患者高，提示RDW和病情严重程度正相关。

综上所述，AP患者的RDW和血浆D-二聚体水平明显升高，且随着病情的加重，升高程度更为明显，与国内外研究结果一致。从对AP和SAP预测的ROC曲线分析可以看出，联合检测的AUC最大，灵敏度和特异度均较高，可弥补单项指标特异度或敏感度的不足，提示RDW和血浆D-二聚体水平联合检测可更好地评估AP患者的病情进展，对提高鉴别诊断的准确性具有重要意义。鉴于本研究的样本量有限，RDW和血浆D-二聚体水平对AP患者预后的评估价值仍需进一步扩大样本量证实。