非离断式Roux-en-Y远端空肠储袋代胃术用于胃癌根治术后消化道重建的疗效观察

何天柱 孙元水

作者单位：1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2浙江省立同德医院胃肠外科（杭州 310012）

根治性手术是目前公认的治疗胃癌患者的最有效途径，而全胃切除术后如何重建消化道的连续性则是更为重要的问题[1]。尽管Roux-en-Y食管空肠吻合术是最常用的消化道重建术式[2]，但是有些患者在采用Roux-en-Y吻合术后会发生Roux潴留综合征（RSS）[3]，这症状包括慢性腹痛，反复的恶心呕吐以及体质量减轻，发生比例大约在30%左右[4]。1988年，Stiegman和Goff报道了一种新的手术方式，即在BillrothⅡ式的基础上，闭合输入袢空肠，加用空肠-空肠吻合术来引流十二指肠液[5]，这种新的消化道重建术式就是非离断式Roux-en-Y吻合术。近年文献[6]报道，非离断式Roux-en-Y消化道重建术对减少术后并发症有较好的疗效。浙江省立同德医院自2015年始开展非离断式Roux-en-Y远端空肠储袋代胃术，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2015年1月—2017年6月于浙江省立同德医院行根治性全胃切除术的胃癌患者73例，根据消化道重建方式的不同分为非离断组42例，男 27例，女15例，平均年龄（58.77±14.01）岁；体质指数（BMI）（21.53±2.45）kg/m2；对照组31例，男 15例，女 16例，平均（57.33±16.64）岁；体质指数（BMI）（21.17±2.13）kg/m2。手术均顺利完成，所有患者术后生命体征平稳。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者临床资料见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者自愿参加研究，签署知情同意书。

1.2 方 法 所有患者均采用全身麻醉，在常规胃全部切除及淋巴结清扫后，非离断组采用非离断式Roux-en-Y吻合术重建消化道，即不离断空肠，在距食管空肠吻合口5～6cm处的输入袢空肠用7号丝线束扎，外加浆肌层连续缝合，在空肠输入袢和输出袢之间作空肠-空肠Braun吻合，建立远端空肠储袋，储袋长15cm。对照组采用传统Roux-en-Y吻合术。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者围术期指标：手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。术后均随访6～8个月，比较两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件处理数据。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对资料t检验，计数资料以%表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃癌根治性全胃切除术患者围术期指标比较 非离断组手术时间较对照组缩短（P＜0.05），消化道重建时间及术中出血量显著低于对照组（P＜0.01）；非离断组术后排气时间及住院时间较对照组缩短（P＜0.05或 P＜0.01）。见表 2。

2.2 两组胃癌根治性全胃切除术并发症发生情况比较 两组患者围术期均无死亡病例，非离断组术后总体并发症发生率显著低于对照组（P＜0.01），其中腹腔内感染和腹腔出血两组发生率无统计学意义（P＞0.05）；非离断组 Roux-en-Y 潴留综合征（RSS）发生率低于对照组（P＜0.05）；两组均未出现吻合口狭窄和十二指肠残端瘘。见表3。

3 讨论

胃癌根治术后消化道重建的方法主要包括Billroth-I式三角吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth-I式三角吻合技术简单，消化道解剖结构优于其他两种方法。然而，这种方法只适用于距幽门至少2cm处的下端胃癌的早期阶段[7]。BillrothⅡ式吻合技术也相对较简单，但有较高的术后反流性胃炎及残胃癌发生率，即使加用了Braun吻合，胆汁和胰液也不可避免的会反流到部分患者的胃空肠吻合口[8]。Roux-en-Y吻合术的主要优点在于它形成一个无张力吻合，能有效地防止消化液回流并降低术后并发症[9]。

表1 两组胃癌根治性全胃切除术患者临床资料比较（例）

表2 两组胃癌根治性全胃切除术患者围术期指标比较（±s）

表2 两组胃癌根治性全胃切除术患者围术期指标比较（±s）

组别非离断组对照组t值P值例数42 31总手术时间（min）218.33±13.23 235.22±14.52-2.579 0.020消化道重建时间（min）53.44±7.94 71.11±7.17-4.955 0.000术中出血量（mL）67.33±10.86 127.33±31.38-5.420 0.000术后排气时间（d）3.12±0.85 4.18±0.82-2.677 0.017住院时间（d）7.11±1.90 11.33±3.43-3.232 0.005

表3 两组胃癌根治性全胃切除术患者术后并发症发生情况比较（例）

然而，这种需要离断小肠的术式也会造成一定程度上的术后潴留，即Roux潴留综合征（RSS）。这种潴留与小肠异位起搏导致的运动失调有关[2]。Rouxen-Y消化道重建引起的RSS发病率高达30%[10]。小肠运动的正常起搏点位于十二指肠球部[11]。传统的Roux-en-Y吻合术由于离断了空肠，肠管间的连续性遭到破坏，使得异位起搏点产生的电神经冲动能够传导进入Roux袢[12]。理论上，维持十二指肠球部起搏点与Roux袢之间的肌电连续性可以避免RSS的发生[1]。非离断式Roux-en-Y吻合术正是在这种背景下孕育而生。通过适度结扎输入袢空肠，达到封闭肠腔但不影响血循和神经功能，减少碱性反流，从而减少碱性反流性胃炎、食管炎、吻合口溃疡等发生[13]。由于未破坏小肠血循、神经功能和起搏电位，避免小肠运动不规律，减少RSS等并发症的发生[14]。国外学者的动物实验也证实非离断式Roux-en-Y吻合术可以抑制Roux袢发生异位起搏和异常运动[1，15]。

在本次回顾性研究中，非离断组比起对照组所花费的手术时间更短、术中出血更少，分析其原因，可能是非离断式Roux-en-Y吻合术不需要离断空肠及系膜，操作相比传统的Roux-en-Y吻合术更简单，减少术中出血的风险，同时也缩短了手术时间。由于非离断组保持了原有的肠道连续性，使得采用非离断式Roux-en-Y吻合术的患者能更早的进行肛门排气，相应的也缩短了患者的住院时间，能够减轻患者的经济负担。本研究显示，非离断组的总体并发症发生率显著低于对照组（P＜0.01）。RSS的发生率也明显低于传统的Roux-en-Y吻合术。

综上所述，非离断式Roux-en-Y远端空肠储袋代胃术能显著减少胃癌根治术后消化道重建的时间和术中的出血量，简化了操作步骤，并能够降低术后相关并发症的发生率，容易实施。