双入路和逆向开通治疗左侧锁骨下动脉慢性闭塞的临床研究

何明峰 高飞 马兴洲 田松朝 崔会青

摘 要：目的 探索左侧锁骨下动脉慢性闭塞的介入干预措施，为左侧锁骨下动脉慢性闭塞患者寻求更佳治疗手段，观察左侧锁骨下动脉慢性闭塞介入开通的治疗效果。方法 回顾性分析我院2012年3月～2017年10月收治的左侧锁骨下动脉慢性闭塞15例患者，对介入治疗的优点、左侧锁骨下动脉慢性闭塞的病因、治疗措施以及介入治疗开通的成功率、手术并发症等方面进行研究分析。结果 15例患者手术顺利，一期开通慢性闭塞的左侧锁骨下动脉，患者临床症状即刻或较快改善，无一例严重并发症的发生。结论 双入路和逆向开通的接入技术治疗左侧锁骨下动脉慢性闭塞安全、有效，具有成功率高、并发症少等优点。

关键词：介入治疗；左侧锁骨下动脉；慢性闭塞；逆向开通

中图分类号：R543.5 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.060

文章编号：1006-1959（2018）15-0178-03

Clinical Study of Double Approach and Reverse Opening for the Treatment of Chronic Occlusion of the Left Subclavian Artery

HE Ming-feng，GAO Fei，MA Xing-zhou，TIAN Song-chao，CUI Hui-qing

（Department of Neurology，the 371th Central Hospital of PLA，Xinxiang 453000，Henan，China）

Abstract：Objective To explore the interventional intervention for chronic occlusion of the left subclavian artery，and to seek a better treatment for patients with chronic occlusion of the left subclavian artery，and to observe the therapeutic effect of the intervention of chronic occlusion of the left subclavian artery.Methods Retrospective analysis of 15 patients with chronic occlusion of the left subclavian artery admitted to our hospital from March 2012 to October 2017 in our hospital.The advantages of interventional therapy， the cause of chronic occlusion of the left subclavian artery，treatment measures，and interventional therapy were opened.Research and analysis were carried out on success rates and surgical complications.Results 15 patients underwent successful operation.The first stage of the chronic occlusion of the left subclavian artery was opened.The clinical symptoms of the patients improved immediately or rapidly，and no serious complications occurred.Conclusion The double-entry and reverse-open access technologies are safe and effective in the treatment of chronic occlusion of the left subclavian artery，and have the advantages of high success rate and few complications.

Key words：Interventional therapy；Left subclavian artery；Chronic occlusion；Reverse opening

左側锁骨下动脉慢性闭塞临床上并不多见，它是因为各种原因导致左侧锁骨下动脉发生狭窄逐步发展为闭塞的一种病症。动脉粥样硬化是其主要病因[1]，其他病因见于大动脉炎、外伤、手术、先天畸形等等。由于左侧锁骨下动脉的闭塞导致血流障碍，其临床表现具有多样性，可以出现左手的麻木、无力、发凉、发紫等左上肢缺血的症状，也可以出现因为左侧椎动脉血流的逆行导致盗血事件的发生，患者出现头晕、眩晕、视物不清、甚至肢体瘫痪等锁骨下动脉盗血综合征的表现。该病内科治疗效果不佳，外科手术因创伤大、并发症多等缺点目前已经很少使用，介入治疗作为一种微创、安全、有效的治疗措施近年来已经成为首选[2，3]。而双入路和逆行开通闭塞段具有易于开通、并发症少等优点，近年来国内报道日益增多。我院2012年3月～2017年10月共有15例左侧锁骨下动脉慢性闭塞的患者接受了双入路和逆向开通的治疗措施，临床效果好，无一例发生动脉夹层等严重并发症，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析解放军第三七一中心医院2012年3月～2017年10月收治的左侧锁骨下动脉慢性闭塞15例患者，其中男性9例，女性6例；年龄47～74岁，平均年龄（65.73±12.14）岁；病程5～32个月，平均病程（11.40±9.37）个月；其中高血压病12例，2型糖尿病10例，高脂血症9例（高胆固醇血症4例、高甘油三酯血症3例、两者均高3例），高同型半胱氨酸血症4例，长期吸烟8例；伴冠状动脉粥样硬化性心脏病11例、颈动脉狭窄5例（左侧颈总动脉狭窄3例、左侧颈内动脉狭窄1例、右侧颈总动脉狭窄1例）。15例患者的症状主要是左上肢麻木、酸胀感、轻度无力和/或头晕、眩晕、头重脚轻等；双上肢收缩压压差25～43 mmHg；15例患者的DSA均提示左侧锁骨下动脉完全闭塞，右侧椎动脉超选造影均可看到盗血现象。

1.2麻醉及手术方法 15例患者均采用局部麻醉，行改良Seldinger技术行右侧股动脉和左侧桡动脉或肱动脉穿刺，均行弓上及全脑血管造影，尤其是行右侧椎动脉造影明确盗血情况。通过左侧桡动脉入路使用微导丝通过闭塞段，根据股动脉置入的8F导引导管位置确认微导丝在血管真腔内，同轴技术送入球囊至血管闭塞段，准确定位后予以扩张，即刻造影见闭塞血管开通，血流通畅。而后通过8F导引导管送入支架系统，准确定位后予以缓慢释放支架，即刻进行造影确认支架展开及定位情况，退出支架系统后造影进一步明确闭塞段开通情况、血流情况、有无动脉夹层、造影剂有无外渗等，同时观察患者双上肢的血压、脉搏情况等，确认上述情况较好后结束手术，见图1。

1.3疗效评价 ①左侧锁骨下动脉闭塞段开通，血流恢复；②脑血管造影提示盗血现象消失，左侧椎动脉恢复正向血流；③术后患者左侧桡动脉搏动较术前明显改善；④长期随访患者左上肢麻木、发凉以及头晕、行走不稳等症状基本消失或显著减轻；⑤术后患侧血压一般情况下较术前升高20 mmHg以上，双上肢收缩压差≤10 mmHg或者舒张压≤5 mmHg。

2结果

15例患者均顺利开通，成功植入支架15枚，无一例发生动脉夹层、血管破裂等严重的并发症，植入支架后左侧锁骨下动脉血流恢复，盗血现象消失，左侧椎动脉恢复正向血流。术后患者左上肢及后循环缺血的症状均显著改善，术后患侧收缩压升高20 mmHg。

3讨论

左侧锁骨下动脉慢性闭塞临床上少见，临床表现是左上肢麻木、酸胀、发凉、无力，以及头晕、视物不清、行走不稳等，由于这种病变可以导致慢性脑供血不足，甚至脑梗死，因此積极开通闭塞的血管是必要的[4]。

介入治疗具有患者不需要全麻、手术创伤小、并发症少、恢复快、效果好、易被患者及其家属所接受等优点[5]，而经股动脉穿刺顺行开通的困难主要有以下两点：①支架系统的输送、定位、植入困难，手术并发症的风险增高。左侧锁骨下动脉的直径约为（9.9±2.6）mm，选用的支架直径都比较大 [1]。另外左侧锁骨下动脉慢性闭塞的部位大多位于开口处，因此硬度比较大、顺应性比较差的8F导引导管和支架系统定位困难，反复操作增加动脉夹层、血管破裂的风险。万跃等[6]报道了左侧锁骨下动脉闭塞端距开口近者因导引导管无法稳定而导致开通失败。②应用导丝开通闭塞段困难。锁骨下动脉闭塞开通是手术成功的关键，逆行比顺行开通更加容易。Babic S等[7]认为锁骨下动脉慢性闭塞导丝不能通过闭塞段是导致手术失败的主要原因。国内有学者指出[8]完全闭塞的病变从股动脉穿刺入路顺行开通很难，而通过患侧桡动脉或肱动脉入路进行逆行开通是该手术成功的重要环节。迟路湘等[9]也认为左侧锁骨下动脉闭塞的患者选择逆行开通较顺行开通更容易。我们的研究与国内报道相一致，逆行更易开通左侧锁骨下动脉闭塞段。

逆向开通闭塞锁骨下动脉较容易的原因报道较少，我们知道锁骨下动脉闭塞常见原因是动脉粥样硬化斑块形成，其表面是突入血管腔的白色纤维帽，由大量平滑肌细胞和细胞外基质（胶原纤维和蛋白聚糖等）组成，这些成分质地较硬、厚薄不一。纤维帽的下面是由大量不定性的坏死崩解产物、胆固醇结晶、钙盐沉积等组成，这些粥样物质呈黄色或黄白色，质地较软[10]。Anne G.Osborn[11]认为动脉粥样硬化斑块的形成多位于在动脉分叉处，说明了局部血液动力学是斑块形成的主要因素。基于上述论断我们推测左侧锁骨下动脉闭塞近心端血管腔内面的纤维帽成分较多，因此导丝难以通过闭塞段。而闭塞血管的远端动脉粥样硬化斑块纤维帽的成分较少，粥样物质较多，质地较软，所以导丝容易通过。真正的原因还有待临床医师及病理学学家进一步研究证实。

逆向开通左侧锁骨下动脉慢性闭塞是一项安全可行的治疗手段，我们认为它具有以下优点：①逆向开通左侧锁骨下动脉慢性闭塞更容易，减少了动脉夹层等严重的手术并发症；②股动脉穿刺可使大直径支架系统的输送和定位更方便。③双入路可以有效处理术中出现的动脉夹层、血管破裂等严重的并发症[2]。国内外有学者[12，13]也认为联合入路能够有效使用球囊、覆膜支架等处理术中出现的严重并发症。该手术的缺点有：①需行两处穿刺置管，增加了患者的创伤；②左上肢血压低，导致左侧桡、肱动脉穿刺困难。我们曾经有1例患者因为反复桡、肱动脉穿刺，术后出现左上肢广泛的皮下瘀斑，经过积极治疗后无后遗症，但给患者及其家属带来了一定的影响。国内有人报道[14]行患侧桡、肱动脉切开或者应用路图技术进行患侧桡、肱动脉穿刺，可以提高穿刺的成功率。

本研究证实了双入路和逆向开通治疗左侧锁骨下动脉慢性闭塞是一种安全有效的方法，它具有逆向开通闭塞段比较容易、顺向可以更好输送支架系统、围手术期并发症较少等优点。由于该研究是单中心、小样本的回顾性研究，纳入的病例数较少，因此还需要多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究为我们临床医生提供更多的循证医学证据。

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收稿日期：2018-7-17；修回日期：2018-7-27

编辑/李桦