胸部肿瘤术后早期应用低分子肝素预防肺栓塞的临床研究

郑衍洪　陈少蓬　肖辉海

【摘要】目的：探討胸部肿瘤术后早期应用低分子肝素预防肺栓塞的临床价值。方法：回顾性分析2015年1月-2017年6月在广东省汕头市潮阳区大峰医院胸外科和广东医科大学附属医院心胸外科住院行胸部肿瘤根治外科手术的186例患者的临床资料，并根据其术后早期是否应用低分子肝素分为无肝素组（n=98）与有肝素组（n=88）。比较两组患者治疗前后动脉血气分析以及术前和术后第2、6天的

D-二聚体（D-D）和凝血酶原时间（PT）。并对所有患者随访资料进行分析，比较两组患者术后肺栓塞以及不良反应发生风险。结果：有肝素组患者术后第2、6天的D-D、PT均明显低于无肝素组（P<0.05）；有肝素组患者治疗后PaO2明显高于无肝素组（P<0.05），而PA-aO2明显低于无肝素组（P<0.05）；有肝素组患者胸部肿瘤术后肺栓塞发生率为2.27%（2/88），明显低于无肝素组的11.22%（11/98）（字2=5.715，P=0.017）；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：胸部肿瘤术后早期应用低分子肝素可有效预防患者术后肺栓塞发生风险，且不增加术后出血风险。

【关键词】胸部肿瘤；肺栓塞；低分子肝素；预防

Clinical Analysis of Early Application of Low Molecular Weight Heparin for Prevention of Pulmonary Embolism after Chest Tumor Surgery/ZHENG Yanhong，CHEN Shaopeng，XIAO Huihai，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：0-069

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of early application of low molecular weight heparin in the prevention of pulmonary embolism after chest tumor surgery.Method：The clinical data of 186 patients undergoing radical thoracic surgery from January 2015 to June 2017 in the Thoracic Surgery Department of Dafeng Hospital and Cardiothoracic Surgery Department of Affiliated Hospital of GDMU were retrospectively analyzed.According to whether or not low molecular weight heparin was used in early postoperative period，patients were divided into non-heparin group（n=98） and heparin group（n=88）.Arterial blood gas analysis，D-dimer and prothrombin time before and after treatment were compared between the two groups.All the patients were followed up and the risk of postoperative pulmonary embolism and adverse reactions was compared between the two groups.Result：D-D and PT in the heparin group were significantly lower than those in the non-heparin group on the 2nd and 6th postoperative days（P<0.05）.PaO2 in the heparin group was significantly higher than that in the non-heparin group（P<0.05）；PA-aO2 in the heparin group was significantly lower than that in the non-heparin group（P<0.05）；the incidence of pulmonary embolism after chest tumor in heparin group was 2.27%（2/88），which was significantly lower than 11.22%（11/98） in the non-heparin group（字2=5.715，P=0.017）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion：Early application of low molecular weight heparin in thoracic tumors can effectively prevent the risk of postoperative pulmonary embolism and does not increase the risk of postoperative bleeding.

【Key words】Thoracic neoplasms；Pulmonary embolism；Low molecular weight heparin；Prevention

First-authors address：Dafeng Hospital of Chaoyang District in Shantou City，Shantou 515154，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.017

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[1]。近年来研究发现胸部恶性肿瘤外科根治术后患者发生肺栓塞风险是未进行胸部肿瘤外科手术的3~5倍，发病隐匿，发病机制较为复杂[2-3]，发生肺栓塞患者病死率较高，严重影响患者预后。而低分子肝素是普通肝素经过酶解或化学反应后产生的小分子片段，具有抗凝效果长、抗凝血酶作用弱等优点[4]，应用低分子肝素预防胸部肿瘤外科术后患者发生肺栓塞，主要根据术后早期采取抗凝治疗以阻断术后血栓形成的治疗思想[5]，但胸部肿瘤术后应用低分子肝素治疗并没有统一的临床治疗标准以及剂量，且临床应用争议较大，现笔者通过回顾性分析不同术后抗凝方案患者治疗效果进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月-2017年6月广东省汕头市潮阳区大峰医院胸外科和广东医科大学附属医院心胸外科收治需行胸部肿瘤根治外科手术的患者186例的临床资料，并根据其术后早期是否应用低分子肝素分为无肝素组（n=98）与有肝素组（n=88）。纳入标准：（1）患者均经影像学、组织病理检查确诊为胸部肿瘤；（2）均行肿瘤外科根治术；（3）年龄≥40岁且<80岁。排除标准：

（1）危重患者或未进行外科根治术；（2）入院近期有心肌梗死者、肾功能障碍者、妊娠者；（3）正在接受抗凝治疗者或凝血功能障碍者；（4）临床资料不完整或随访资料不完整者。本研究经医院伦理学委员会批准。

1.2方法患有食管癌、肺癌等胸部恶性肿瘤患者采用胸腔镜下肿瘤根治术，其中有肝素组患者术后24 h内给予低分子肝素（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20030429）0.4 mL，皮下注射，1次/d，连续给药5 d。无肝素组不予干预。

1.3观察指标（1）凝血酶原时间（PT）与

D-二聚体（D-D）。于术前和术后第2、6天采用凝固法检测患者PT（试剂盒购自Siemens healthcare diagnostics products GmbH公司），D-D/采用免疫比浊法检测（试剂盒购自SIEMENS公司），所有操作均严格按照试剂盒要求进行。（2）动脉血气分析。于治疗前后采用ABL500血气分析仪进行动脉血气分析并记录相关数据。所有患者治疗后均随访半年，收集患者随访期间肺栓塞发生情况并记录治疗期间低分子肝素相关不良反应发生情况。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件包，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，重复测量数据采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者一般资料比较，差异均无统计意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者术前和术后第2、6天D-D水平比较两组患者术前D-D水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），而有肝素组患者术后第2、6天D-D水平均明显低于无肝素组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者术前和术后第2、6天PT水平比较两组患者术前PT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），而有肝素组患者术后第2、6天PT均明显高于无肝素组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者治疗前后动脉血气分析情况比较两组患者治疗前PaO2、PA-aO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后两组患者PaO2水平均出现不同程度下降（P>0.05），PA-aO2均明显上升（P<0.05），其中有肝素组患者治疗后PaO2明显高于无肝素组（P<0.05），而PA-aO2明显低于无肝素组（P<0.05），见表4。

2.5两组随访期间肺栓塞发生率以及不良反应发生情况比较所有患者治疗后均随访6个月，期间有肝素组患者发生肺栓塞3例（3例患者均为肺癌患者），其中2例治愈，1例病危；无肝素组患者出現肺栓塞11例（9例患者为肺癌患者，2例患者为食管癌患者），其中8例治愈，3例死亡；有肝素组患者胸部肿瘤术后肺栓塞发生率为2.27%（2/88），明显低于无肝素组的11.22%（11/98）（字2=5.715，P=0.017）。有肝素组患者术后出现出血倾向患者

6例，2例皮下注射位置出现瘀斑，未见其他相关不良反应；无肝素组患者出现出血倾向患者3例，未见其他严重不良反应；有肝素组不良反应发生率为9.09%（8/88），无肝素组不良反应发生率为3.06%（3/98），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

肺栓塞是指右心室或静脉系统的内外源性栓子进入肺部循环造成肺动脉或肺动脉的分支阻塞引起肺循环及呼吸功能障碍的临床急性综合征[6]，其中以肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最为常见[7]，胸部肿瘤如原发性支气管肺癌、食管癌特别是腺癌，可破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡，表现为纤维蛋白降解产物增高、血小板增多、高纤维蛋白原血症、凝血酶原时间延长[8-10]；其组织因子、促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂的过度释放，导致凝血机制的异常，使机体处于高凝状态，具有高血栓形成倾向[11-12]；而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[13]；手术中肺循环的阻断、肺组织的损伤及术中失血可进一步激活凝血系统[14]。本研究通过观察不同时间下凝血酶原时间、D-二聚体和纤维蛋白原、血气分析等指标，探讨和评价胸部肿瘤术后早期应用低分子肝素预防PTE的有效性和安全性，为类似手术后是否可以常规行抗凝治疗提供参考。

结果显示，所有患者治疗后均随访6个月，期间有肝素组患者胸部肿瘤术后肺栓塞发生率为2.27%，明显低于无肝素组的11.22%（P<0.05），且治疗期间两组患者均未出现严重药物不良反应，其他良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明胸部肿瘤术后早期采用低分子肝素抗凝治疗可有效降低患者术后肺栓塞发生风险，且不增加药物不良反应发生风险。从具体数据来看，肝素组患者术后第2、6天D-D、PT均明显低于无肝素组（P<0.05）；有肝素组患者治疗后PaO2明显高于无肝素组（P<0.05），D-D是来源于纤溶酶溶解产生的一种特意降解产物，临床常用于机体凝血与纤溶系统活化程度的指标之一[15]，D-D水平过高说明机体处于高凝状态，而PT则主要反映机体外源性凝血是否正常[16]，本研究结果说明低分子肝素具有降低患者术后血栓形成的风险，且相对于普通肝素，小分子肝素生物利用度较高，且血药浓度较高，给药方便，是一种安全有效的抗凝剂。

胸部肿瘤外科手术导致血管内皮细胞受损，激活血液中第Ⅶ因子促进不溶解的稳定的纤维蛋白的形成[17]，血液的凝固性增强，凝血功能增强，进而导致胸腔内血流减慢，首当其冲的肺部常出现肺功能下降[18]，动脉血气分析时分析患者肺部气血交换功能是否正常的重要指标[19]，本研究中两组患者术后PaO2水平均出现不同程度下降，PA-aO2均明显上升，说明进行胸部肿瘤外科根治术后，患者肺换气功能必然受到不同程度的影响[20]，而有肝素组患者治疗后PaO2明显高于无肝素组（P<0.05），而PA-aO2明显低于无肝素组（P<0.05），说明应用低分子肝素抗凝治疗后可有效降低手术对患者肺换气功能的影响，降低患者血流动力改变程度，增加患者血液系统供氧能力，改善患者预后。

综上所述，胸部肿瘤术后早期应用低分子肝素可有效预防患者术后肺栓塞发生风险，且不增加术后出血风险，临床医师可根据患者个体具体情况给予相应的抗凝预防治疗。

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（收稿日期：2018-05-08）（本文编辑：张爽）