成功救治闭合性胰十二指肠损伤1例

王小文，周 松

临床资料

1一般资料患者男性，33岁，2016年3月31日13：00时因交通事故，方向盘挤压致上全身多处疼痛7h入院，诉持续性上腹部疼痛，伴肉眼血尿。查体示全腹部压痛，肌紧张、反跳痛，肠鸣音消失，腹腔穿刺抽出褐色浑浊血性液体。腹部CT示肝挫裂伤、腹腔积液、积气、右肾挫裂伤(图1a、b)；血生化示淀粉酶437U/L、脂肪酶1 122U/L、白蛋白32.3g/L、谷丙转氨酶326.4U/L、谷草转氨酶279.0U/L；血常规示白细胞19.69×109/L、嗜中性粒细胞比例89.8%、血红蛋白112g/L；凝血酶原时间15.6s、国际标准化比率1.26。入院诊断：腹部闭合性损伤：十二指肠损伤、胰腺损伤、肝挫裂伤、右肾挫裂。

2治疗与结果2016年3月31日16：00时行急诊行剖腹探查，术中所见：右侧腹直肌断裂，腹直肌前鞘与皮下分离；腹腔见大量暗褐色液体，量约2 000mL；十二指肠降段与水平段交界处横断，远端十二指肠缺血发黑；胰头、钩突离断，肠系膜上动、静脉裸露；肝右后叶可见挫裂伤，深度约0.5cm，未见明显活动性出血；右肾横断，可见活动性出血(图1c)。本团队采用损害控制理念行“十二指肠三、四段切除+胆总管切开T管引流+十二指肠、胃造瘘+空肠营养性造瘘+右肾切除”治疗(图1d)。术后予营养支持、持续腹腔冲洗引流等综合治疗8个月余，再次评估病情及身体状况，2016年12月26日行第二次确定性手术，术式为“十二指肠空肠侧侧吻合术+胆囊切除+空肠营养性造瘘+腹腔粘连松解术”(图1e)。术后予胃肠减压、抑制消化液分泌、补液、针灸理疗等治疗，患者于2017年1月25日办理出院。

图1 a、b.腹腔积气、积液；肝、肾损伤、十二指肠损伤、肠系膜上血管损伤；c.箭头所示第一次手术中，十二指肠断端；d.十二指肠三、四段切除+胆总管切开T管引流+十二指肠、胃造瘘+空肠营养性造瘘+右肾切除;e.十二指肠空肠侧侧吻合术+胆囊切除+空肠营养性造瘘+腹腔粘连松解术

讨 论

闭合性胰十二指肠损伤常伴有腹腔内无法控制的污染和出血，具有明确的手术指征。但严重胰十二指肠损伤也存在生理内环境紊乱，常合并死亡三联征，即低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍[1]，此时不宜行较为复杂的手术，而应采用损害控制理念，针对严重腹部闭合伤进行分阶段治疗的外科策略, 用以纠正严重病理、生理紊乱导致的无法逆转的继发性损害。笔者团队迅速评估病情，采用损害控制性手术，术后即转入ICU，进行复苏，纠正内环境紊乱，维持水、电解质平衡等，待患者病情稳定后，第二次行消化道重建手术。

严重闭合性胰十二指肠损伤术后常伴有严重并发症，十二指肠残端瘘就是其一。一旦发生残端瘘，胰液、胆汁及肠液流入腹腔，可发生腐蚀性腹膜炎，引起大量的炎性渗出及内环境紊乱，甚至感染性休克。本例患者术后，因胃液、胰液、胆汁等大量消化液经过十二指肠，对十二指肠残端造成很大压力，以及十二指肠横断，胰头挫裂伤，导致周围组织缺损，血供受影响等，术后两周即发生十二指肠残端瘘。笔者团队治疗上一方面予胃肠减压、制酸、营养支持等常规处理；另一方面关键是保持腹腔引流管、胃造瘘管、十二指肠造瘘管以及空肠造瘘管在位通畅，利用黎式双套引流管，大量0.9%生理盐水持续冲洗引流。待形成稳定瘘且腹腔引流量减少时，更换较细引流管，并逐步退管直至拔出。

综上所述，外科手术是胰、十二指肠损伤主要治疗方式，但手术时间及手术方式则需根据损伤的程度及全身状况决定。面对重症腹部损伤，无法行复杂、确定性手术的病例时，损害控制是一种简单、便捷控制伤情的手术理念。为了提高生存率，近期有学者[2]在原有损伤控制三阶段的基础上提出“损害控制零阶段”，指的是伤害识别和早期决定进行损害控制，最小化院前时间。另外，营养支持也是治疗的关键环节，术后早期营养特别是肠内营养支持，能够有效地促进胃肠道功能恢复，增加胃肠道血流量，有助于维持肠黏膜结构与功能的完整，保持肠道黏膜屏障功能。另外还可以调节免疫反应，减少内毒素释放及肠道菌群移位，从而降低肠源性感染及相关并发症的发生率[3]。期间配合一定的中医针灸理疗，可有效改善患者营养状况，促进术后胃肠道功能恢复，降低术后并发症发生率，缩短患者的住院时间。