腹腔镜经腹腹膜前和全腹膜外途径腹股沟疝修补术的应用选择

赵新华，孙长征

1.巨野县大谢集镇中心卫生院外科，山东菏泽 274900；2.金乡县人民医院普外科，山东济宁 272200

腹腔镜腹股沟疝修补术出现于上世纪90年代，属于一种新式腹股沟疝修补技术，有效性与安全性显著。TAPP术（腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术）与TEP（腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术）属于两种常见的腹腔镜腹股沟疝修补术类型，但临床上对这两种手术方式的临床疗效存在有一定争议[1-3]。为此，该研究选取该院2014年2月—2017年5月收治的82例腹股沟疝患者为研究对象，对其进行对比性探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院接受治疗的腹股沟疝患者中选取82例，以治疗方式为依据，分为两组，甲组患者平均年龄（62.56±5.69）岁，共 41 例，男性 25 例，女性 16 例；原发疝、复发疝患者分别有2例、39例；股疝、直疝、斜疝患者分别有4例、12例、25例。乙组患者平均年龄（63.02±5.19）岁，共 41 例，男性 24 例，女性 17 例；原发疝、复发疝患者分别有3例、38例；股疝、直疝、斜疝患者分别有3例、12例、26例。对比两组基础资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：自愿参与；年龄在25～85岁之间；能耐受手术治疗。排除标准：凝血功能障碍；不能耐受手术；存在严重心肺疾病；存在2次以上下腹部手术史。该研究所有患者均在自愿情况下签署了知情同意书，且获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

甲组（TAPP术）：应用 Dion技术，在疝环上方2 cm的位置，从脐内侧韧带开始，到髂前上棘，将腹膜弧形切开，进入到腹膜前间隙中；严格遵循“从内到外”的原则，从Bogros间隙开始，向Retzius间隙进行解剖；确保腹膜前间隙上方超过联合肌腱2 cm以上，内下方一直到Cooper韧带，外下方一直到“腹壁化”精索成分，内侧确保超过中线，将耻骨膀胱间隙充分暴露出来，外侧一直到髂腰肌水平与髂前上棘水平，严格遵循“挑、拨、离、间”的原则，对疝囊进行合理分离；内环口直径小于2 cm的斜疝以及直疝疝囊分离较为容易，对内环口直径在3 cm以上的斜疝疝囊进行结扎处理，然后再将其横断；在肌耻骨孔平铺补片，将其覆盖起来，或者将其钉合在腹直肌背侧、联合肌腱、Cooper韧带或者耻骨结节上，腹膜采用2-0可吸收缝线缝合，最后将手术切口关闭。

乙组（TEP术）：应用 McKernan技术，在腹直肌后鞘内采用直接镜推法对腹膜前间隙进行隧道式前行分离处理，将手术操作空间建立起来；严格遵循“从内到外、从上到下”的原则，从脐下到耻骨联合进行解剖；内环口直径小于2 cm的斜疝以及直疝疝囊分离较为容易，对内环口直径在3 cm以上的斜疝疝囊进行结扎处理，然后再将其横断；在肌耻骨孔平铺补片，将其覆盖起来，或者将其钉合在腹直肌背侧、联合肌腱、Cooper韧带或者耻骨结节上，最后将切口关闭。

1.3 观察指标

②对比两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、恢复正常活动时间、VAS（视觉模拟疼痛）评分。②对比两组并发症发生情况，包括阴囊血肿、尿潴留、暂时性感觉神经障碍、慢性疼痛。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料行 t检验，以（±s）表示，计数资料行 χ2检验，以百分比（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

甲组患者手术时间、术中出血量、住院时间、恢复正常活动时间与VAS评分与乙组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床指标对比(±s)

表1 两组临床指标对比(±s)

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）恢复正常活动时间（d）VAS评分（分）甲组（n=41）乙组（n=41）t值P值65.25±16.25 68.02±17.03 0.562 4 0.174 5 7.05±1.26 8.02±1.06 0.789 5 1.000 0 3.12±1.45 3.35±1.25 0.659 8 0.817 5 4.26±1.05 4.52±0.69 0.721 5 0.723 6 2.02±1.15 1.96±1.26 0.419 8 0.058 9

2.2 并发症发生情况

对比可知，两组患者阴囊血肿、尿潴留、暂时性感觉神经障碍、慢性疼痛等并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

现阶段，TAPP术与TEP术已经发展成为腹腔镜腹股沟疝修补术的两种金标注术式，这两种手术方式具有相同的基本原理，但手术入路方式存在差异[4-6]。TAPP术需要进入腹腔，而TEP术不需要进入腹腔，两种手术方式均属于腹膜前修补，均是在股疝、直疝、斜疝的发源地覆盖足够大的补片，以此来对其进行修复，能对再发疝与遗漏疝进行有效预防，相较于以往临床上所用的无张力疝修补术更具科学性。TAPP疝修补术具有较大的操作空间，清楚的解剖标志物，能对疝内容物与隐匿疝进行有效观察，容易掌握相关手术技巧。一般而言，相较于TAPP疝修补术，TEP疝修补术的手术难度稍大[7-9]。TEP疝修补术不需要对腹膜进行缝合，适用于直疝、疝囊体积小、发病时间短的腹股沟疝患者，而难复疝、嵌顿疝、补片修补术后复发疝患者则适合采用TAPP疝修补术进行治疗。该研究分别采用以上两种手术方式对腹股沟疝患者进行治疗后得知，两组患者临床效果[手术时间、术中出血量、住院时间、恢复正常活动时间与VAS评分TAPP组患者为 ：（65.25±16.25）min、（7.05±1.26）mL、（3.12±1.45）d、（4.26±1.05）d、（2.02±1.15）分和 TEP 组分别为（68.02 ±17.03）min、（8.02 ±1.06）mL、 （3.35 ±1.25）d、（4.52±0.69）d、（1.96±1.26）分。（t=0.562 4、0.789 5、0.659 8、0.721 5、0.419 8,P＞0.05），和术后并发症（阴囊血肿、尿潴留、暂时性感觉神经障碍、慢性疼痛）均差异无统计学意义（P＞0.05），可能与实践例数偏小、临床开展吸取相关教训有关。既然TAPP术与TEP术临床效果及并发症都大致相近，如何选择，该研究认为，TAPP术对手术者新手是首选、对复发疝及腹股沟部有疤痕的患者首选；TEP术对腹腔镜熟练手术者、阑尾炎术后等下腹部手术后患者为优先选择。孙中伟等[10]回顾性分析了645例763侧腹腔镜腹股沟疝修补手术患者临床资料，TEP组和 TAPP组手术时间、术后住院时间、慢性疼痛、复发、感染 等比较差异无统计学意义。血清肿TEP组发生率高于TAPP组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05）。这进一步论证了该研究结果。

综上所述，腹腔镜经腹腹膜前和全腹膜外途径腹股沟疝修补术均能够用来有效治疗腹股沟疝，存在各自的优缺点，临床医师要结合患者实际病情，合理选择手术方式对其治疗。