营养支持对鼻咽癌放疗病人营养学指标及生活质量的影响

，

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是临床常见的头颈部恶性肿瘤，Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病人5年生存率可达90%，Ⅲ期、Ⅳ期也在70%左右[1]。调强适形放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是有效治疗手段之一。由于鼻咽部放射治疗及化疗药物的副作用，可造成口腔黏膜、唾液腺受损、消化道副反应而影响饮食摄入，加之肿瘤高代谢状态等原因，常使鼻咽癌病人在放疗期间的出现营养不良风险，给后续治疗及预后带来较多负面影响[2-3]。基于营养风险评估的个体化营养干预可早期识别营养风险，及时采取有效的营养支持手段，对肿瘤治疗中营养不良状态有极好的纠正作用[4]。本研究采取随机对照研究的方法，探讨基于营养风险评估下的营养支持对鼻咽癌放疗病人生活质量及预后的影响，旨在为鼻咽癌放疗病人营养干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年1月鼻咽癌放疗病人120例为研究对象，报请医院伦理委员会批准，所有病人均被告知研究事项后签署知情同意书，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例，两组病人性别、年龄、病理类型、TNM分期、文化程度、家庭经济状况等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范：鼻咽癌分册》[5]中鼻咽癌诊断标准，经组织病理学确诊为鼻咽癌Ⅲ期或Ⅳ期；②首次入院行放疗；③意识清楚，卡式评分≥70分；④认知和语言交流能力正常。排除标准：①鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期行单纯放疗者；②放疗前严重营养不良者；③预计生存期小于3个月；④合并严重肝、肾、心血管等脏器功能障碍者。

1.3 研究方法

两组均行化疗。IMRT放疗采用6 MV X射线，肿瘤靶区处方剂量68 Gy～74 Gy，分割剂量每次2.13 Gy～2.20 Gy，共35次，每周5次。

表1 两组鼻咽癌放疗病人一般资料比较

1.3.1 对照组

对照组给予鼻咽癌放疗常规护理，包括健康教育、心理干预、不良反应处理、营养干预等。营养干预主要选择高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素类食物，主食选择米/面类(300 g/d～500 g/d)、瘦肉(60 g/d～100 g/d)、乳类(250 g/d)、蛋类(50 g/d)、鱼类(120 g/d～150 g/d)；配以新鲜蔬菜、豆类、水果等(150 g/d～300 g/d)。

1.3.2 观察组

观察组在常规护理的基础上采用基于营养风险评估下的营养支持。营养状态评估：病人入院72 h内采用欧洲肠外肠内营养学会推荐使用营养风险筛查量表(NRS-2002)[6]进行评估，包括营养状况、原发病对营养状况的影响、过去3个月体重变化、膳食摄入、年龄是否>70岁等(≥70岁计1分，<70岁计0分)，根据NRS-2002评分分为无营养风险(NRS-2002评分<3分)、有营养风险(NRS-2002评分≥3分)。营养支持方案：①营养指导：针对放疗的不同阶段及不同副反应，对病人进行针对性的饮食指导。饮食宜高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素，少食多餐，食物品种宜多样化，以增加病人食欲；尽量选择易消化、易咀嚼的半流质或软质食物等，避免烟酒及辛辣刺激食物对口腔黏膜的损伤。②对NRS-2002 评分≥ 3分者给予临床营养支持：根据病人营养状况及病情实际情况，由营养师选择适宜的营养支持方式，优先选择口服肠内营养制剂(能全素，每100 mL含能量415 kJ)，其次为鼻胃管或鼻肠管管饲肠内营养支持：立适康匀浆膳型肠内营养制剂40 g+温水170 mL配制成营养液200 mL，供能4.18 kJ/mL；当病人无法进食或肠内营养不足时，给予部分或全部肠外营养：静脉输入脂肪乳、17种氨基酸及10%葡萄糖注射液，按病人体质量计算输注速率≤3.7 mL/(kg·h)，输注时间为12 h～24 h。③机体能量供给167 kJ/(kg·d)～210 kJ/(kg·d)，蛋白质供给3 g/(kg·d)～5 g/(kg·d)。

1.4 观察指标

1.4.1 营养学指标

化疗前、化疗7周后，比较两组病人体重、体重指数(BMI)、血红蛋白、白蛋白等营养学指标。

1.4.2 生活质量

化疗前，随访6个月，采用欧洲癌症研究和治疗组织生存质量核心量表(EORTC QLQ-C30)[7]评价两组生活质量，本文选择认知功能、躯体功能、社会角色功能、情绪功能进行比较，均采用百分制，分值越高，生活质量越好。

1.4.3 不良反应

参照世界卫生组织(WHO)抗癌药物急性与亚急性毒性分级标准[8]，统计分析两组恶心呕吐、血小板降低、皮肤反应、贫血、口腔黏膜损伤等不良反应。

1.4.4 近期疗效

参照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)[9]，分为完全缓解(病变完全消失且维持时间≥4周)、部分缓解(肿瘤病灶直径减少>50%且维持时间≥4周)、稳定(肿瘤病灶直径减少<25%或增大<25%)、病变进展(肿瘤病灶直径增大>25%或出现新病灶)，有效率为完全缓解、部分缓解所占总例数的百分比。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组近期疗效比较(见表2)

表2 两组鼻咽癌放疗病人近期疗效比较 例(%)

2.2 两组病人放疗前后营养状况比较(见表3)

表3 两组鼻咽癌病人放疗前后营养学指标比较±s)

2.3 两组病人放疗前后生活质量评分比较(见表4)

表4 两组病人放疗前、随访6个月生存质量评分比较±s) 分

2.4 两组病人放疗期间不良反应情况(见表5)

表5 两组鼻咽癌病人放疗期间不良反应发生情况比较 例

3 讨论

由于肿瘤疾病的高代谢状态，恶性肿瘤病人常存在明显的负氮平衡，其中40%～80%的肿瘤病人存在营养不良[10]。Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌病人常采用同期放化疗治疗，化疗药物毒副反应对胃肠道功能的影响常使病人出现食欲下降，放疗可致细胞分裂与增殖能力减弱，对鼻咽癌病人口咽黏膜、腮腺、唾液腺等邻近组织造成一定的损伤[11]，导致病人进食障碍，进一步影响营养的摄入，增加病人营养不良风险。有研究显示，接受放疗的头颈部肿瘤病人中营养不良发生率达45%～55%[12]。而营养不良使体质进一步下降，病人耐受力下降，甚至影响后续放疗方案的执行，在很大程度上影响病人的预后[13]。识别鼻咽癌病人的营养状态，有针对性地进行营养支持非常必要。NRS-2002是一个有循证医学依据且经欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的营养风险筛查工具[14]。通过对病人疾病严重程度、营养状况、年龄进行综合评分，能前瞻性地预测鼻咽癌病人营养不良风险，及时采取合理的营养干预措施。对NRS-2002<3分者给予个性化营养指导，对NRS-2002≥3分者选用适宜的肠内营养或肠外营养支持，从而维持病人的正常营养状态。鼻咽癌放疗病人是营养风险高发人群，放疗常使鼻咽癌病人血浆总蛋白、人血白蛋白、体质量下降，而及时的营养支持则可减少放疗对营养指标的影响[15]。韦燕萍等[16]通过对100例病人的随机对照研究中，报道基于自我效能理论营养干预抑制鼻咽癌调强放疗病人三头肌皮褶厚度、上臂肌围等营养学指标下降程度，本研究通过比较体质量、血红蛋白、白蛋白等指标，所得结论也支持上述观点。

放疗过程中引起的疼痛、体质消瘦、食欲降低等不良反应，对病人耐受性造成不利影响。通过营养风险筛查、营养评估、实施个体化的营养支持干预模式，能降低营养不良风险，提高机体抗肿瘤能力，从而阻滞肿瘤细胞侵袭及转移[11]，延长病人生存期，改善其生活质量。本研究中观察组近期疗效明显高于对照组，且口腔黏膜损伤发生率明显低于对照组，提示基于量化评估策略下的营养支持有助于改善病人预后，这也可以从两组生活质量各维度评分比较中得到证实。

本研究结果表明，基于营养风险评估下的营养支持有助于提高鼻咽癌放疗病人近期疗效，降低不良反应，改善病人生活质量，可能与改善鼻咽癌放疗病人营养状况等因素有关。本研究的局限性在于缺乏对不同病理类型、TNM分期鼻咽癌病人营养学指标的比较，且缺乏对营养干预可能作用机制的深入分析，一定程度上影响到研究的深度与广度，需要今后展开进一步的研究。