神经内科护理交接班清单的应用实践

韩 艳, 赵志伟, 付秀云, 李 坤, 王军红

(青岛大学附属医院 神经内科, 山东 青岛, 266555)

交接班不仅仅是患者病情、治疗、护理要点等资料的交接，更重要的是对患者实施治疗、护理的责任和权利的转移[1]。传统床边口头交接班，容易发生交班信息遗漏、重点不突出，接班者信息接收偏差等问题[2]，这些问题均可成为威胁患者安全的隐患，而且当发生护理缺陷时，易出现责任不明，相互推诿。清单被推广应用到飞行、金融、建筑、行政、医学等领域，成效显著[3]。近年来，清单逐渐应用到护理质量管理[4]、护理教学[5]、患者自我管理[6]、患者转运交接[7]等方面，均取得显著成效。为了避免传统交接班存在的问题，本研究设计了护理交接班清单，将其应用在神经内科患者护理交接班中，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院2017年9月—12月使用交接班清单对交接班情况进行干预。选取2017年9月—12月收治的患者452例为观察组，2017年5月—8月收治的患者427例为对照组。入组患者神志清醒。排除失语患者或转科、死亡等原因中途退出的患者。对照组男248例，女179例，平均年龄(68.00±15.64)岁；缺血性脑卒中268例，出血性脑卒中72例，颅内感染28例，其他59例。观察组男283例，女169例，平均年龄(66.00±17.54)岁；缺血性脑卒中271人例，出血性脑卒中88例；颅内感染38例；其他54例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均知情同意。

参与科室交接班共19名护理人员，均为女性。学历:硕士1名，本科14名，专科4名；职称：副主任护师1名，主管护师2名，护师13名，护士3名。工作年限1～14年，平均(4.70±3.64)年。

1.2 方法

1.2.1 初步制定清单： 根据神经内科护理工作特点，护士长和科室质量控制小组成员对交接班中存在的问题进行梳理，对科室交接班情况进行调研。对2017年5月—7月交接班调研中存在的问题以及与交接班有关的重点护理不良事件进行原因分析，并对其进行归纳整理。并在循证护理理念指导下，参考相关文献[8-10]，确定交接班清单初稿。

1.2.2 临床试用并确定清单内容： 2017年8月交接班清单初稿在科室临床交接班中试用。护士长月末组织护士对清单使用情况进行反馈，根据反馈内容再次查阅文献[11-12]对清单内容进行修改，最终版本见表1。

表1 神经内科患者交接班清单

1.2.3 清单使用方法： ①清单使用方法：清单定稿后，护士长向护理人员逐项讲解清单内容及查检方法，床边规范指导清单的使用。由于交接班内容较多，为突出重点，减轻护士书写清单时间，无异常情况可不填。②清单更新及改进：随着工作的改进，清单的内容也应更新。交接班清单定稿后暂定每季度征求护理人员的意见修订1次，并对修订内容及时组织培训,护士长对交接班现场考核科室护理人员对清单的使用，考核合格方可使用清单交接班，对考核不合格者再次培训考核。

1.3 观察指标

1.3.1 护理工作质量： 应用医院护理质量考核标准，护理部质控委员会每月1次对病区进行质控检查，病区质控小组每周2次质控检查。本研究选取检查结果中的基础护理质量、责任护士对患者病情知晓情况、护理文书质量作为评价指标。

1.3.2 护士自我效能： 应用一般自我效能感量表(GSES)对护理人员进行自评。GSES 包括 10个条目，采用 Likert 4级评分法，完全不正确1分，有点正确2分，多数正确3分，完全正确4分。GSES量表中10个条目总分除以10即为总量表分，得分越高，表示自我效能感的水平越高。该量表中文版信度方面，内在一致性系数为0.87，效度方面，10个条目和总量表分的相关为 0.60～0.70[13]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组质控检查结果

使用清单进行护理交接班，观察组基础护理质量、护士对患者病情知晓情况及护理文书质量评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组质控检查相关指标评分 分

2.2 护士自我能效感

使用清单进行护理交接班后，护士自我能效感得分(3.46±0.78)分，高于实施前的(2.84±0.96)分，差异有统计学意义(t=2.372，P<0.05)。

3 讨论

临床工作中，责任护士每日负责多名患者，书写交接班清单本身是对患者进行护理评估，提炼护理关键点的过程，有利于责任护士对患者情况的全面掌握。夜间1～2名护师担负整个病区患者的护理工作。夜班护士如何全面了解每一位患者的治疗护理要点，掌握病区里的重点患者，保证整个病区患者的护理质量与安全，是护理管理者与护理人员共同关注的问题。本研究中科室自行设计的交接班清单为交接班制定明确的计划。计划性交接班可以减少差错和可控不良事件，并能改善交接班流程[10]。交接清单中汇总了每一位患者的关键信息，是夜班护士的备忘录，在临床使用中明显提高了护士对患者病情的知晓率。同时，交接班清单的应用，减少了因交接不清或遗忘所致的基础护理落实不到位等现象。交接班清单中涵盖了患者的治疗和护理要点，此为护理人员病情观察及护理文书记录的主线，有利于护理人员及时发现患者病情变化，确保患者安全，同时使护理文书记录更加个性化，及时准确地记录患者病情变化及护理措施。

自我效能是护士对自我行为能力的感知，对自己是否有能力去实施某项护理行为的期望[14]。个体的自我效能感水平主要与口头说服、直接经验、间接经验及生理心理这4种因素传递的效能信息有关[15]。本研究中护士通过对患者进行综合评估，确定关键点，书写清单，及通过浏览他人书写的清单结合患者病情分析，互相学习，互相补充，共同提高护理实践能力。本研究中护士通过护理实践直接经验及浏览他人书写清单中获得间接经验从而提升了护理神经内科患者的自我能效感。此外，护士掌握患者病情，能为患者提供个性的健康宣教和护理，从而赢得患者的信任。同时，护理人员掌握患者病情，给予患者被重视感，能够增强患者的安全感。