主动护理干预对俯卧位手术压疮的预防作用

郑慕华, 何盈盈

(中国人民解放军第464医院 麻醉科, 天津, 300381)

手术体位的安置是术前的重要准备工作，合理的手术体位是手术成功的基本保障，其不仅可以保障医生手术视野的清晰，还可以使患者感到安全、舒适，减少医源性损伤。俯卧位是脊柱外科常用手术体位，但易使患者发生生理性改变。由于患者较长时间处于被动俯卧位姿势，身体各个部位负重点承受着一定压力，容易造成皮肤损伤，增加压疮的发生。因此，如何避免俯卧位手术压疮的发生成为医护人员研究的重点问题。本研究选取40例全身麻醉俯卧位手术患者为研究对象，均予以主动护理干预，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2018年2月在中国人民解放军第464医院骨科行全身麻醉的腰椎手术患者40例，纳入标准：①无明显心肺功能障碍；②无手术禁忌事项；③术前化验检查均正常，无其他系统性疾病及精神障碍性疾病；④美国麻醉医师协会(ASA)分级为I～II级。排除标准：①合并严重心血管、肝肾功能疾病；②有麻醉禁忌证。

将患者随机分为对照组和研究组，各20例。对照组中男15例，女5例；年龄27～65岁，平均(52.20±9.10)岁；体质量65～78 kg，平均(71.90±3.50)kg；手术类型：椎弓根螺钉内固定术10例，椎板减压髓核摘除5例，腰椎管肿物摘除5例；手术时间3.80～4.70 h，平均(3.75±1.21)h。研究组中男17例，女3例；年龄28～67岁，平均(55.40±10.30)岁；体质量68～75kg，平均(68.90±4.30)kg；手术类型：椎弓根螺钉内固定术10例，椎板减压髓核摘除7例，腰椎管肿物摘除3例；手术时间3.50～4.80 h，平均(3.65±1.31)h。2组性别、年龄、体质量、手术类型及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均了解研究目的并签署知情同意书。

1.2 方法

2组患者进入手术室后以18G套管针选择上肢静脉建立静脉通路，给予常规吸氧，密切监护生命体征的变化。对照组实施常规护理，研究组在常规护理基础上采取主动护理干预。

1.2.1 常规护理： ①术前由值班护士进行访视，向患者简单介绍手术情况；②麻醉成功后由麻醉医生、手术医生、护士将患者改为俯卧位，分别与腋下、耻骨联合处垫软垫；③俯卧位时身体的主要受力点用防压疮贴保护；④于患者眼部涂抹红霉素软膏，并用贴膜将眼睛由上至下贴紧；⑤双臂置于两侧托手板上成自然弯曲，外展<90°，以免损伤尺神经；⑥双膝关节贴防压疮贴，小腿上翘与大腿呈30°，小腿处垫软枕，使踝部背曲，足趾悬空；⑦女性患者双侧乳房送至俯卧位垫的空洞处，男性患者外生殖器避免与体位垫接触受压；⑧根据手术室温度调节室温；⑨根据手术情况巡视患者。

1.2.2 主动护理干预： 手术前1 d由当台巡回护士去病房访视患者，根据患者情况、手术时间及方法向其详细解释此次手术的目的，以减轻患者紧张、焦虑等不良情绪。为减少患者的搬动次数，采取在转运车上麻醉，麻醉成功后将患者双上肢紧贴于身体两侧，理顺各种管路。由麻醉医生托住患者头颈部，保护好气管插管以及颈椎，医护人员分别站在转运车以及手术床两侧，动作协调一致，保证患者脊柱在同一纵轴位移动，先将患者翻转成侧卧位，再俯卧于手术床上，避免拖、拉患者，同时分别在腋下、耻骨联合处垫软垫。

俯卧位时身体的主要受力点在面部、胸部、耻骨联合、髂前上棘、膝盖、踝关节、足趾等，将这些部位用赛肤润进行涂抹保护，并贴防压疮贴。患者俯卧于手术床上，头面部放置在硅胶头圈内，禁止鼻子、眼睛以及嘴巴受压。失明是腰椎手术患者的严重并发症，因为视网膜对缺氧特别敏感，缺氧数分钟即刻损伤视网膜细胞，导致失明。因此，俯卧位前，用医用水凝胶护眼贴将眼睑由上至下贴紧，一方面可以减少角膜的暴露，另一方面可以使角膜处于密闭潮湿的环境中，使其充分湿润。在使用硅胶头圈时，注意将患者的眼部置于头圈的凹陷处，避免眼睑部直接受压。此外，将手术床抬高<5°，可以有效降低患者的术后眼压，预防眼周围水肿。

俯卧位时患者身体的固定要牢固，将约束带固定于腘窝上8 cm处，防止术中因手术操作造成的体位移动。根据患者体型调整体位垫的长度和宽度，双臂置于两侧托手板上成自然弯曲，外展<90°，以免损伤尺神经。双侧腋下垫软垫，以免损伤臂丛神经，并在托手板放置与其大小相对应的软垫，用无菌手套自制水囊护垫，垫于双侧肘关节受压处，增加其柔软性，确保患者舒适。双膝关节贴防压疮贴，并于膝关节下垫方形硅胶垫，使大腿与背部成20°，小腿上翘与大腿呈30°。小腿处垫软枕，使踝部背曲，足趾悬空，既能保持膝关节功能位，又能防止骨突部位受压。女性患者双侧乳房送至俯卧位垫的空洞处，男性患者的外生殖器避免阴茎受压，用无菌手套装水2/3上面垫棉垫，置于阴囊下，防止全身麻醉松弛状态下阴囊下垂引起水肿。将手术室温度调至24～26 ℃，湿度40%～60%，术中输液以及冲洗等加温至37 ℃后使用。此外，手术过程中护士应加大巡视力度，若手术时间>2 h，则每隔30 min对患者易受压部位进行检查，在不影响手术的前提下抬高及按摩易受压部位。

1.3 观察指标

手术后由巡回护士检查患者受压处皮肤情况，若发现有压疮，采用文字与图片拍照联合记录。皮肤压疮分期采用美国国家压疮专家组(NPUAP)四度分期法[1]，I期：皮肤完整，受压区域压迫不变白，通常发生于骨隆突处；II期：表皮和真皮存在表浅损伤，有擦伤、浅凹等；III期：全皮层受损，可见皮下组织坏死，但未累及骨骼、肌腱和肌肉等；IV期：全层皮肤受损严重，深部组织坏死，肌肉以及骨筋膜等受损。此外，采用自制满意度量表评价患者满意度，分为满意、一般、不满意，满意度=(满意+一般)/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤压疮情况

对照组有13例出现皮肤压疮，发生率为65.00%；研究组仅1例出现皮肤压疮，发生率为5.00%，对照组皮肤压疮率明显高于研究组，差异有统计学意义(P<0.01)。研究组患者压疮程度明显轻于对照组(P<0.01)；2组均未见III、IV期压疮发生。见表1。

表1 2组患者皮肤压疮情况比较[n(%)]

2.2 满意度情况

研究组患者对此次护理满意19例，一般1例，满意度为100.00%；对照组患者对此次护理满意8例，一般4例，不满意8例，满意度为60.00%，2组满意度比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

俯卧位是脊柱外科最常用的体位方式，很容易发生术中压疮，尤其是在面部、胸部、耻骨联合、髂前上棘、膝盖、踝关节、足趾等部位。压疮是局部皮肤组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧的皮肤和皮下组织失去正常功能所致的破损和坏死[2]。术中压疮通常发生于术后12 h～6 d内[3]。

导致手术压疮发生因素主要分为患者自身因素和手术相关因素。有研究[4]表明，40岁以上的患者压疮发生率是40岁以下患者的6～7倍，年龄越大压疮的发生风险越高。贫血和低蛋白与压疮的发生密切相关，血清蛋白越低，压疮发生率越高[5]。糖尿病患者多继发血管病变，皮肤组织处于失神经营养状态，会使皮肤防御能力受到影响，从而增加压疮的发生率[6]。体型肥胖者由于体质量增加，组织代谢耗氧量也在增加，胸、腹部顺应性降低，俯卧位下易引发压疮[7]，而体型瘦弱者由于皮下脂肪较少，骨突部位易发生压疮[8]。此外，患者的心理状态也是影响压疮的重要因素。术前患者普遍存在紧张、恐惧等不良情绪，此时患者体内肾上腺素分泌也相应增加，导致蛋白质合成受抑，进而诱发压疮[9]。

手术相关因素方面，多种麻醉方式中全身麻醉手术患者压疮发生率最高，原因在于全身麻醉状态下，患者各种知觉丧失，机体保护性反射以及自身调节能力下降，摆放体位后负重点和支点发生变化，导致皮肤及组织受损机率大大增加[10]；手术时间与手术体位也是诱发压疮的重要因素，手术时间越长，局部受压组织处于低灌溉和缺血的时间就越长，受压部位皮肤温度越低，皮肤损害的机率就越大。有研究[11]表明，机体在70 mmHg的压力下，组织持续受压2 h就能造成皮肤不可逆损害。体位决定了患者的受压部位，俯卧位时身体重心发生变化，压力作用于患者的头面部、胸部、耻骨联合、髂前上棘、膝盖等部位，而这些部位肌肉、脂肪较薄，易发生压疮。此外，温度变化也会造成压疮。体温过低时末梢血液循环差，易导致受压部位血供减少，不利于组织供氧；体温过高时，组织代谢耗氧量增加，从而使压疮易感性增加[12]。

本研究结果显示，研究组皮肤压疮率明显低于对照组，而满意度明显高于对照组，说明主动护理干预应用于全身麻醉俯卧位手术患者中，效果良好。可见，术前护理人员需与患者建立一个良好的护患关系，向患者讲解手术注意事项及手术过程，尽可能减轻其紧张、焦虑情绪；了解患者体质量、体型等基础信息以选择大小合适、柔软适中的体位垫；于受压部位涂抹液体石蜡油，既可以减轻手术操作过程中产生的摩擦力，又可以对皮肤形成保护膜，阻隔手术中体液以及消毒液的浸湿，从而减少压疮的发生[13]；用无菌手套自制水囊护垫，垫于双侧肘关节受压处，保证患者舒适度；手术室的温度适中，可以降低压疮的易感性；患者眼部涂抹红霉素软膏，复苏时由于视力模糊不清，会增加患者的恐惧心理，而用医用水凝胶护眼贴将眼睑贴紧，不仅不会模糊患者的视力，还可以使角膜处于密闭潮湿的环境中，使其得到充分湿润，同时麻醉以及体位也关系到手术的顺利完成，巡回护士应加大巡视力度，对患者的体位进行检查，观察体位是否发生变化。此外，护理人员也需要加强自身业务水平，掌握压疮的发生机制以及相关危险因素，采取主动干预，避免压疮的发生，提高护理质量。

综上所述，俯卧位的摆放对全身麻醉状态下的患者非常重要，不仅要符合手术操作的要求，还要避免因局部受压所致的皮肤压疮。全身麻醉俯卧位手术患者采取主动护理干预可有效减少压疮的发生，提高患者满意度，值得临床推广。