膀胱颈完整保留对腹腔镜前列腺癌根治术后早期尿控恢复的影响

刘胜来 蒋利明 黄 辉 张 羽 胡海龙 黄绪统 刘 晖 吴长利, *

1. 天津医科大学中新生态城医院泌尿外科（天津 300456）；

2. 天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所

腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）是局限性前列腺癌治疗的主要手术方式[1]。术后尿控功能的恢复直接影响患者的生活质量，是评估手术效果与患者满意度的重要内容，也是泌尿外科医生一直探索需解决的热点问题。资料表明[2,3]，术后1年以上患者获得满意尿控的概率可达90%以上，不同方式对远期尿控的影响差异尚不显著，但术后早期（尤其是3个月内）的尿控受多种因素的影响恢复情况差异较大，因此，涌现出多种改善尿控的手术方式，如保留膀胱颈、保留血管神经束、解剖性全重建等。无论如何改进，贯彻保留尿控相关解剖结构完整性的理念始终占据核心地位[4]。本研究回顾性分析我院吴长利教授团队在2016年9月至2017年11月期间行3D腹腔镜腹前列腺癌根治性切除患者的临床资料，比较膀胱颈完整保留对术后早期尿控功能恢复的影响。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2016年9月至2017年12月期间我院吴长利教授团队在天津医科大学中新生态城医院及天津医科大学第二医院诊治的前列腺癌患者的临床资料。排除标准：术前尿失禁者、合并腰椎神经性病变者、接受根治性放射治疗者、骨扫描提示转移者。纳入研究患者共69例，其中65例tPSA升高行前列腺穿刺活检确诊，4例为经尿道前列腺切除术（TURP）术后病理确诊，平均年龄为（65.7±4.7）岁，平均tPSA（18.9±5.8）ng/mL，平均体质量指数（body mass index, BMI）为（25.9±1.6）kg/m2，平均前列腺体积（42.9±18.0）cm3，其中新辅助内分泌治疗20例，术前MRI均未见前列腺包膜及盆壁的累及。所有患者行经腹腔入路3D腹腔镜下前列腺癌根治性切除术。收集患者临床资料及手术相关数据，包括年龄、BMI、前列腺体积，术前PSA、手术时间、失血量、尿管留置时间、术后病理分期等，对收集数据进行统计学分析。

二、手术方法

麻醉满意后，臀部垫高，取头低脚高仰卧位，膝关节稍屈，髋关节外展，铺无菌单后台上留置F18导尿管。手术方式为3D腹腔镜经腹腔入路，5孔操作通道建立手术空间[5]。按照膀胱后间隙与膀胱前间隙两层面相结合的方式分别对前列腺的背侧及腹侧进行游离。首先在内环口分离出双侧输精管后结扎，沿输精管分离至精囊，再分离精囊与狄氏筋膜前层，并向前列腺尖部游离。膀胱后间隙暴露满意后转向对膀胱前间隙进行游离。高危病例常规盆腔淋巴结清扫，清扫范围包括：（内侧）脐内侧壁；（外侧）盆腔侧壁肌肉群；（前侧）髂外静脉的后缘；（后侧）闭孔神经；（头侧）髂内和髂外静脉交汇处；（尾侧）耻骨韧带的髂耻分支。打开两侧盆底筋膜，充分暴露前列腺尖部及背深静脉复合体，使用2-0 V-Lock线进行“8”字缝扎。

膀胱颈的完整保留技术及吻合是研究的重点。膀胱颈完整保留技术步骤：（1）在膀胱后间隙游离后，通过反复牵拉尿管、充盈膀胱准确辨认前列腺-膀胱交界并辨认膀胱颈部肌纤维；（2）在膀胱颈12点处把肌纤维切开，牵拉尿管辅助沿侧方入路离断至膀胱后唇，对于前列腺中叶明显突入膀胱者需紧贴中叶分离，分离后唇时可在前列腺背侧精囊腺的后方找到膀胱颈部与前列腺间的较疏松组织结构，该结构为膀胱与前列腺的交界标志；（3）当膀胱颈肌纤维结构开始向前列腺部尿道移行时，需应用锋利剪刀锐性分离，将膀胱颈的肌纤维尽量解剖出来，使离断后的膀胱颈呈漏斗状。所有病例按上述拟定步骤进行，膀胱颈无副损伤完整保留病例入A组。如遇肿瘤局部侵犯、前列腺体积大、中叶增生明显、局部粘连严重、TURP手术史等多种不可抗力时，遵照彻底切除肿瘤，最大范围保留膀胱颈部组织的原则进行游离，过程中膀胱颈不同程度的损伤或破坏者纳入B组。最后采用逐层分离方法处理尿道断端，将横纹括约肌、平滑括约肌、尿道黏膜分层剥离、离断，保留功能尿道长度，吻合前更换硅胶F22三腔导尿管。A组：使用5/8弧度UR-6圆针从4点开始采用单针倒刺线分别于5、6、7、8、10、12、2点连续缝合，最后膀胱前壁悬吊与耻骨前列腺韧带固定加强。B组：膀胱颈遭到不同程度的损坏病例，多表现为膀胱颈口较大、膀胱颈撕裂等，按同A组方法从尿道远端4点开始连续缝合直到膀胱颈三角形的顶端，在膀胱颈前方实现“网球拍样”膀胱颈前方重建。完整切除前列腺和精囊，膀胱注水证实无漏尿后留置耻骨后的引流管，结束手术。

三、随访

所有患者术后10d行尿道膀胱造影检查，确定无漏尿拔除尿管。患者拔除尿管后行盆底肌功能训练改善尿控[6]。通过门诊就诊和电话方式进行随访，密切监视患者术后尿控恢复情况，术后通过3种方式对尿控进行评估。

四、尿控评估

术后1月及3月分别对两组患者尿控恢复情况进行评估，内容如下：（1）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评分[7]；（2）患者保持日常活动及体育锻炼情况尿垫的使用情况[8]，分类：a完全尿控，每天不使用尿垫；b尿控满意，每天使用一片尿垫；c尿控不理想，每天使用超过1片尿垫。术后尿控达标界定为每天尿垫使用不超过1片。（3）1h尿垫试验[9]（仅尿控不理想者）：15min内饮500mL无钠水，步行30min后依次完成座位站起10次、用力咳嗽10次、原地跑步1min、弯腰拾物5次、流水洗手1min等动作。测尿垫质量变化进行尿失禁分级：轻度：≤1g；中度：1h漏尿小于10g、大于1g；重度：1h漏尿小于50g、大于（等于）l0g；极重度：≥50g。

五、统计学

数据资料采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料采用两独立样本t检验，数据用均数±标准差（±s）表示，多因素logistic回归分析对多个独立危险因素进行分析，两组计数资料数据的比较采用卡方检验，两组等级资料的比较采用Wilcoxon Mann-Whitney秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

入组患者随访4个月至1 8个月，平均（8.12±3.91）月。两组患者术前各项资料进行比较，差异无显著性（P＞0.05，见表1）。A、B两组患者术中、术后相关临床数据资料（见表2），分析表明：B组患者手术时间较A组长（P＜0.001），失血量、尿管留置时间、切缘阳性率等差异无显著性（P＞0.05）；A、B两组术后1个月尿控满意率分别为65.7%、41.1%，术后3个月分别为94.3%、85.3%；术后1个月、3个月的ICI-Q-SF评分和1h尿垫试验结果均表明A组尿控优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无极重度尿失禁病例出现。Logistic回归分析早期尿控危险因素包括：年龄、IBM、前列腺体积、PSA、Gleason评分等（见表3）。结果表明：术后1个月与3个月的早期尿控均与保留膀胱颈完整性有关，此外，术后1个月尿控还与前列腺体积、术前新辅助内分泌治疗有关；术后3个月尿控还与年龄相关。

表1 A、B两组患者的一般临床资料比较

表2 A、B两组患者的术后资料比较

表3 多因素logistic回归分析LRP术后尿控相关的危险因素

讨 论

临床解剖学的发展和外科技术的进步使前列腺癌根治术的并发症逐步减少，但是LRP术后的尿控恢复受多因素影响差异较大，不仅严重影响患者的生活质量，也是部分前列腺癌患者拒绝接受根治手术治疗的原因之一，因此，尿控一直是LRP研究的热点和焦点问题[10,11]。术后早期尿控与尿道括约肌的损伤、膀胱颈的保留，神经保留等多种因素有关，而确切的机制目前尚不完全明确[12]。临床研究表明良好的尿控并非单一因素所致，而是完整的解剖与功能结构、健全的神经支配等多因素共同作用的结果。在解剖结构复杂的盆腔中贯彻保留与尿控相关组织结构完整的理念是改善尿控的根本措施[13]。本研究中保持膀胱颈的完整性并不是单纯的保留膀胱颈，而是通过术前设计、术中精细操作做到最大限度的减少膀胱颈的创伤，保留局部超微结构中括约肌、盆腔神经、血管等的正常解剖结构。精细操作与保护正常结构完整性的理念是关键，不同于显微手术，腹腔镜技术对细微结构的鉴别及精细操作具有一定的局限性，而3D腹腔镜的应用提高了空间立体感、清晰的手术视野更利于术中精细操作。此外，膀胱颈的重建方式对改善术后尿控尤为重要[14]，方式包括前方重建、后方重建、全重建、解剖性全重建等。近来国内外学者[15,16]应用的“解剖性全重建”的理念不仅是膀胱颈的一种重建方式，而且还涵盖了对膀胱颈及尿道周围正常解剖结构完整性保留的概念。

膀胱颈至尿道膜部之间的尿道是男性尿控的关键部位，LRP术后出现尿失禁的主要原因是括约肌损伤而造成的功能不全，其次是前列腺侧旁神经血管束的损伤以及逼尿肌功能的不稳定[17]。在解剖学上，膀胱颈部组织有内纵肌，中环和外纵肌三层肌肉组成，膀胱颈的完整保留意味着膀胱颈平滑肌（尤其是环状肌纤维）被保留下来，且热传导损伤也降到最低。结合69例LRP的手术经验并对文献复习归纳，总结要点如下：（1）准确识别前列腺与膀胱交界是关键。在前列腺腹侧面覆盖的逼尿肌帘与膀胱逼尿肌延续为连续的肌肉结构，缺乏明确的解剖标志。可采用牵拉尿管、侧面观腺体轮廓、器械触碰协助识别。在前列腺背侧面精囊腺的后方，膀胱颈部与前列腺之间的疏松结构是前列腺和膀胱颈部的潜在间隙，利于找到正确的解剖层面；（2）精准离断膀胱颈。锐性为主的分离与钝性分离相结合，切开膀胱壁表面的肌纤维后首先暴露精囊作为引导非常重要，切开膀胱颈后壁后垂直向下，避免误入腺体实质或膀胱壁肌层内。对邻近神经血管束操作时应减少热传导所致的损伤，此步骤受腺体自身特点及术者熟练程度影响很大[18]。（3）个性化精确的吻合技术。膀胱与尿道的吻合是LRP难点所在，缝针数量、位置、松紧、效率都对术后尿控产生很大影响[19,20]。本研究中对B组患者均采用了“网球拍样”前方为主的重建，在一定程度上对膀胱颈实现解剖性还原。

对LPR术后尿控的危险因素分析有利预测术后尿控并采取必要的预防措施。本研究结果表明年龄是影响术后尿控的危险因素，Kumar等[21]对3241例前列腺癌手术病例进行研究也得出了类似的结论。年龄增加尿失禁风险的因素包括膀胱逼尿肌力下降、膀胱顺应性差、组织修复能力降低等。国内前列腺癌中高危病例居多，术中保留正常组织解剖结构的某些操作并非每位患者都适用，尤其对于前列腺中叶增生突向膀胱的前列腺癌患者，TURP切除越彻底、局部渗出越多、粘连越重保留膀胱颈完整的难度也越大。准确地掌握手术适应证，贯彻膀胱颈完整性保留的手术理念仍可使较多的患者受益[22]。前列腺癌根治术后切缘阳性率不仅是评估手术成功与否的重要标准也是术后生化复发的危险因素。前列腺癌根治术后切缘阳性率与术前Gleason评分、术者技巧、病理分期等多种因素相关[23]。本研究中9例患者出现手术切缘阳性（阳性率13%），6例尖部切缘阳性，2例基底阳性，基底阳性率为2.8%。低于国际资料报道。术前辅助内分泌治疗可不同程度的增加粘连，但能控制肿瘤进展、减小前列腺体积、降低肿瘤分级分期，最终能使患者获得更大的治疗收益。

本研究结论表明LRP术中膀胱颈的完整保留能有效改善术后的早期尿控，且不增加手术的切缘阳性率，具有较高的安全性。