例特殊类型糖尿病病例的临床思考

谭方 李军 肖新华

[摘要] 从分子遗传学和基因层面糖尿病分型日益细化，临床收治1例经基因检测未见异常，但通过了解其发病过程及胰岛功能变化情况，认为其应归属特殊类型糖尿病。

[关键词] 糖尿病分型；成人迟发型；自身免疫性

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）05（a）-0016-02

近来随着分子遗传学和基因检测技术的发展，对糖尿病病因和发病机理的研究更加深入。该文通过1例糖尿病病例展开思考，探讨该患者属于糖尿病分型中的哪一类型，MODY（青少年时期发病的成人糖尿病）还是LADA（成人迟发型自身免疫性糖尿病）或是某一新类型。

1 病例摘要

1.1 病例来源

赵某，女，17岁，病历号130948，2017年10月11 日入院。

1.2 现病史

2016年2月6日，患者16岁，平日喜饮可乐，发病时出现呕吐后昏迷，急诊测血pH 6.82，血糖>27.8 mmol/L，考虑“糖尿病酮症酸中毒”，胰岛素强化治疗、纠酸、补液、抗炎（右耳道脓性分泌物阻塞）治疗，好转出院，院外胰岛素治疗3R+N（10-10-10-6），半年后停胰岛素，二甲双胍2 000 mg/d治疗，偶测空腹血8～10 mmol/L。此次患者感胸闷、乏力，随后出现昏迷，家属呼之不应。急诊测pH 6.8，血糖32.6 mmol/L，再次诊断“糖尿病酮症酸中毒”入院。

1.3 查体

身高158 cm，体重59 kg，BMI 23.6 kg/m2，腹围80 cm，体温37 ℃，心率130～150次/min，血压150/90 mmHg，嗜睡，呼吸急促，四肢发凉，无满月脸，无紫纹，皮肤无黑色素沉积，左耳道脓性分泌物阻塞，腋毛及阴毛稀疏，余中枢神经系统查体阴性，心肺阴性，腹部轻度肥胖，无下肢水肿。既往史：否认高血压病史，否认精神病史，否认特殊服药史。

1.4 个人及月经史

足月生，剖腹产，体重3.3 kg，无传染病史。月经史：12岁初潮，5～6 d/次，周期30 d，15岁开始月经稀发，半年1次，仅出现1次（末次2015年10月），近1年余月经尚正常。

1.5 家族史

母亲30岁发现糖尿病，不规律服用二甲双胍治疗至今，偶测空腹血糖10.0 mmol/L左右，曾有高脂血症，体型肥胖，减重后血脂恢复正常。患者姐姐26岁（出生时3.2 kg），1年前发现妊娠期糖耐量异常，饮食控制，剖腹产1子，体重3.75 kg；外公70岁左右发现糖尿病。

1.6 既往及入院后化验检查

血常规：白细胞21.66×109/L，血红蛋白165 g/L。尿常规：尿酮2+～3+，尿比重1.05；糖化血红蛋白15.5%；生化示血清蛋白38 g/L，ALP 111 U/L，LDH 407 U/L，CKMB 35 U/L，尿素氮7.5 mmol/L，血肌酐62 μmol/L，尿酸607 μmol/L，总胆固醇11.81 mmol/L，甘油三酯5.0 mmol/L，低密度脂蛋白7.84 mmol/L；甲狀腺功能：hTSH 0.502 6 μIU/mL，TT3 0.39 ng/mL，TT4 3.93 μg/mL，FT3 1.32 pg/mL，FT4 0.72 ng/dL；超敏C反应蛋白129.38 mg/L，C反应蛋白118.0 mg/L。总25羟维生素D7.42 ng/mL，全段甲状旁腺素9.98 pg/mL；头CT、胸片、腹部超声未见异常；眼底检查：视网膜微血管未见异常，眼压高；颈动脉、下肢动脉：未见异常；左耳脓性分泌物培养：金黄色葡萄球菌。

2016年2月行基因检测—ABCC8 GCK HNF4A KCNJ11 PDX1 SOD2 BLK HFE IL1RN KLF11 PLAGL1 VEGFA CEL HNF1A INS NEUROD1 PON1 ZFP57 EPO HNF1B INSR PAX4 SLC2A2 PAX4 SLC2A2，均未见异常。

2016年2月6日：空腹C肽0.86 ng/L，2 h C肽3.75 ng/L；钙1.94 mmol/L，磷0.13 mmol/L；2017.10.11：空腹C肽0.07 ng/L↓；钙1.94 mmol/L，磷0.24 mmol/L；2017.10.18：空腹C肽0.37 ng/L↓，2 h C肽0.34 ng/L；钙2.03 mmol/L，磷1.13 mmol/L。2017年10月18日：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体检测均阴性。

1.7 入院诊断

糖尿病性酮症酸中毒，MODY LADA代谢综合征，高血压，高尿酸血症，高脂血症，低磷血症，低T3综合征，外耳道炎（左侧）。

1.8 治疗

入院后给予胰岛素泵降糖治疗，出院后予诺和灵R+甘精胰岛素+二甲双胍+阿卡波糖片；抗炎；补液支持；纠正酸碱失衡、电解质紊乱。

1.9 问题

①患者属糖尿病分型中的那一种？②为什么会出现这么严重的低磷血症？如何纠正？③为什么会出现这么严重的代谢问题，高脂、高尿酸、低磷？

1.10 追踪家族史

母亲：45岁，160 cm，62 kg，BMI 24 kg/m2。2017年10月23日化验：空腹血糖 13.5 mmol/L；餐后2 h血糖20.8 mmol/L；糖化血红蛋白12.4%；餐后2 hC肽 2.65 ng/mL，餐后2 h胰岛素12.0 μU/mL；总胆固醇 6.08 mmol/L，甘油三酯 3.1 mmol/L，低密度脂蛋白 3.81 mmol/L；离子正常；GAD、INSAB、胰高糖素均阴性。姐姐，26岁，糖化血红蛋白6.6%，空腹血糖6.4 mmol/L；父亲，49岁，糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖6.84 mmol/L；奶奶，80岁，糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖7.0 mmol/L；小姨，41岁，空腹血糖8.4 mmol/L。