孤立性轻度侧脑室增宽胎儿的宫内转归及妊娠结局

符忠蓬 肖喜荣 赵凡桂 张艳蕾 顾蔚蓉 任芸芸△

(1复旦大学附属妇产科医院超声科,2产科 上海 200090)

侧脑室增宽指一侧或双侧侧脑室后角的宽度达到或超过10 mm[1],发病率为1～2‰[2],是产前检查最常见的超声表现之一。若胎儿侧脑室增宽未合并超声所见其他任何结构异常,则称为孤立性侧脑室增宽(isolated ventriculomegaly,IVM)。根据侧脑室后角的宽度将侧脑室增宽分为轻度侧脑室增宽(10～12 mm),中度侧脑室增宽(12～15 mm)和重度侧脑室增宽(≥15 mm)[3]。

孤立性轻度侧脑室增宽(isolated mild ventriculomegaly,IMVM)的临床意义存在争议。Signorelli等[3]认为IMVM为胎儿宫内妊娠的一种正常表现,产后胎儿神经系统发育正常。但Salomon等[4]研究发现4.7%的IMVM胎儿在产后被证实合并其他结构畸形,从而认为IMVM可能提示胎儿合并其他隐匿性结构畸形。目前国内有关IMVM宫内转归的研究较少,IMVM宫内转归的影响因素并不明确。大多数侧脑室宽度>15 mm的IVM神经系统预后差且合并肢体运动障碍[5],Beeghly等[6]认为胎儿的预后与侧脑室扩张的程度无关。目前关于侧脑室增宽胎儿的预后尚有争议。我们推测检出IMVM时的侧脑室宽度可能影响其宫内转归。本文对IMVM的胎儿进行回顾性分析,研究IMVM的宫内转归、预后及其影响因素。

资 料 和 方 法

研究对象2010年1月至2015年12月在复旦大学附属妇产科医院定期产检的69 132例单胎孕妇中,孕期超声检查出侧脑室宽度10～12 mm的胎儿176例,49例合并其他结构畸形或其他超声软指标异常,最终确诊IMVM 127例。38例失访,1例诊断为21-三体综合征于妊娠24周引产,最终88例IMVM纳入研究。

仪器和检查方法采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超声诊断仪。使用低频凸阵探头,频率范围2～5 MHz。对在我院建卡的孕妇于孕期周常规进行胎儿畸形超声筛查,包括头颅、脊柱、眼眶、口唇、胸腔、四腔心、腹壁、肠管、膀胱、脐血管、胃泡、双肾、四肢,测量胎儿相关径线。观察胎儿颅脑结构,在胎儿侧脑室水平切面,显示侧脑室后角的内侧壁和外侧壁,测量侧脑室宽度(图1)。对侧脑室宽度10～12 mm的胎儿进行详细的神经系统畸形筛查和系统的超声检查,将未合并其他超声所见畸形的胎儿纳入研究。对这些中孕期轻度侧脑室增宽的胎儿每2～4周超声复查1次(至少复查3次,引产者除外),测量侧脑室宽度的变化情况来评价胎儿侧脑室增宽的宫内转归。电话随访了解胎儿出生后的预后情况,随访2～5年。

依据超声检查出胎儿侧脑室增宽的程度进行分层:侧脑室宽度 10～10.9 mm为A组;侧脑室宽度11～12.0 mm为B组。将超声随访侧脑室宽度<10 mm定义为产前胎儿侧脑室宽度恢复正常,将超声随访侧脑室宽度≥10 mm定义为产前侧脑室宽度持续增宽。对双侧IMVM,产前双侧侧脑室宽度均<10 mm,为恢复正常;产前有一侧或双侧≥10 mm,按照较大的侧脑室宽度进行分析。根据产前最后一次超声检查的侧脑室宽度,分为3种结局:(1)恢复正常(侧脑室宽度<10 mm);(2)保持稳定(侧脑室宽度10～12 mm);(3)持续性增宽(侧脑室宽度≥12 mm)。

图1 IMVM的超声表现Fig 1 Ultrasound of IMVM

结 果

IMVM胎儿的发病率及临床特征2010年1月至2015年12月于我院建卡进行系统超声检查的单胎孕妇69 132例,检出IMVM 127例,发病率为1.8‰。最终随访88例IMVM纳入研究。孕妇平均年龄为(29.6±3.9)岁,其中高龄孕妇8例(9.1%)。首次检出IMVM的平均孕周为(23.2±1.9)周,其中≤24周检出80例(90.9%)。88例胎儿中,单侧IMVM 76例,双侧IMVM 12例。左侧侧脑室增宽最为常见,约占58.0%(51/88)。侧脑室平均宽度(10.6±0.5)mm,其中A组67例(76.1%),B组21例(23.9%),具体详见表1。

IMVM胎儿的宫内转归产前IMVM胎儿总体恢复率为73.9%(65/88)。A组中55例(55/67,82.1%)在产前恢复正常,12例(12/67,17.9%)≥10 mm,其中10例侧脑室宽度<12mm,2例≥12 mm;B组10例(10/21,47.6%)恢复正常,11例(11/21,52.4%)≥10 mm,其中7例侧脑室宽度<12 mm,4例>15 mm (图2)。A组侧脑室宽度恢复率显著优于B组,组间差异有统计学意义(χ2=10.101,P=0.001)。妊娠24周之后首次发现的8例IMVM胎儿中,有4例在分娩前持续增宽。

表1 IMVM病例基本临床特征Tab 1 Clinical characteristics of isolated mild ventriculomegaly [n (%)]

以侧脑室宽度<11 mm和≥11 mm作为有序变量,校正年龄和发病孕周,Logistic回归分析IMVM宫内转归的影响因素,结果显示首次检出IMVM时侧脑室的宽度≥11 mm是影响宫内转归的危险因素(OR=3.297,95% CI:1.018～10.650);首次检出IMVM时的孕周影响IMVM的宫内转归(OR=1.381,95% CI:1.015～1.881)(表2)。

IMVM胎儿的妊娠结局88例IMVM胎儿中,晚孕期优生引产1例,早产8例,足月产79例。B组中1例胎儿妊娠28+2周首次超声发现单侧侧脑室增宽为12.0 mm,妊娠32周侧脑室宽度达16.4 mm,孕妇要求引产,产后证实胎儿染色体平衡易位;另1例胎儿妊娠23周超声首次发现侧脑室宽度为12.0 mm,羊水穿刺未见异常,MRI检查未合并其他结构异常,产前侧脑室宽度达16.1 mm,足月分娩,产时未见异常。88例单侧IMVM胎儿中24例中孕期行MRI检查,1例胎儿少量心包积液,1例右心房及右心室略小于左心房及左心室,1例右侧侧脑室陈旧性出血可能,未见明显结构畸形。88例IMVM胎儿中12例行羊水穿刺,5例行无创DNA检查,仅1例引产后证实为染色体平衡易位。活产胎儿产时和新生儿42天在我院检查未见异常。

图2 IMVM的宫内转归Fig 2 Outcome of IMVM in uterus

IMVM胎儿的预后88例出生后随访2～5年,失访24例,实际随访64例(64/88,72.7%),58例(58/64,90.6%)生长发育正常,2例(2/64,3.1%)儿童发音口齿不清,3例(3/64,4.7%)儿童开口说话较晚(3岁开口说话),1例(1/64,1.6%)儿童预后较差,智力及语言发育障碍,在医院行康复治疗(此例胎儿产前侧脑室宽度>15 mm)。

讨 论

胎儿系统产前超声检查可以发现IMVM,严重的IMVM往往合并神经系统畸形,预后差。IMVM的产前咨询十分困难,它可能是胎儿孕期正常的超声表现,也可能是宫内感染或者染色体异常的唯一超声表现。本研究的88例IMVM胎儿中,A组侧脑室宽度产前恢复率优于B组。88例中仅1例晚孕期优生引产,其余胎儿宫内转归和妊娠结局好。首次检出IMVM时侧脑室宽度≥11 mm和首次检出时的孕周是影响IMVM宫内转归的危险因素。

IMVM胎儿的宫内转归褚楠等[7]认为10～15 mm IVM胎儿中28%宫内缩小,72%无明显变化。谢爱兰等[8]认为10～15 mm IVM胎儿中41.7%宫内消失,7.9%缩小,36.7%稳定,13.7%进展。Signorelli等[3]随访60例IMVM胎儿,产前70%保持稳定,30%好转。本研究显示73.9%(65/88)的IMVM胎儿产前恢复正常,19.3%(17/88)保持稳定,仅有6.8%(6/88)进行性增宽。本研究侧脑室宽度好转率高于其他研究的原因可能与本研究纳入侧脑室宽度≤12 mm的胎儿为研究对象有关。此外,谢爱兰等[8]和褚楠等[7]研究将胎儿宫内侧脑室宽度缩小2 mm以上定义为缩小,变化在2 mm之内定义为稳定,增加>2 mm为进展,评判标准的不同对判断宫内转归会有所差别。

IMVM胎儿的宫内转归与首次发现侧脑室宽度的关系谢爱兰等[8]将侧脑室10～12 mm与12～15 mm IVM胎儿比较,发现宫内转归的差异有统计学意义。Ouahba等[9]认为首次检出时侧脑室宽度≥12 mm的IVM胎儿与<12 mm比较,预后差异有统计学意义。目前国内外尚无研究对10～12 mm IMVM进行分层分析宫内转归。本研究首次发现 IMVM胎儿侧脑室宽度恢复率与检出时侧脑室宽度有关。当首次检出IMVM胎儿的侧脑室宽度≥11 mm时,分娩前侧脑室维持增宽的风险升高3.297倍。因此,随着首次诊断侧脑室增宽时的宽度值增大,宫内转归不良的风险升高。

IMVM胎儿的宫内转归与首次检出时孕周的关系Falip等[10]认为10～15 mm的IVM胎儿首次检出时的孕周和妊娠结局无明显相关性。Mercier等[11]对26例IVM胎儿的研究结果显示,大多数严重的侧脑室增宽出现在较晚的孕周,并可能有相关的病理机制。本研究中妊娠24周之后发现的8例IMVM胎儿中,4例侧脑室宽度在分娩前未恢复正常,其中1例28+2周首次发现侧脑室增宽的胎儿32周时侧脑室宽度达16.4 mm,孕妇选择优生引产,与Mercier等[11]研究结果一致。多因素回归分析发现,首次发现侧脑室增宽的孕周每晚1周,则分娩前侧脑室维持增宽的风险升高1.381倍,进一步证明首次检出侧脑室增宽的孕周越大,侧脑室宽度在分娩前越不易恢复正常,这可能与首次发现孕周越晚,产前留给胎儿宫内转归的时间越少有关,也可能与病理性增宽风险升高有关,提醒产科医师对迟发的侧脑室增宽引起足够重视。

IMVM胎儿与染色体异常的关系Gaglioti等[12]报道在侧脑室宽度为10～15 mm的IVM胎儿中,3%～15%有染色体异常,且通常为非整倍体异常。Pilu等[13]回顾性分析了234例轻度侧脑室扩张胎儿的临床资料,其中染色体结构异常占3.8%,且多数为21-三体,并可见13-三体。宋花蕾等[14]对61例10～15 mm IVM胎儿进行研究后发现,3例(4.92%)染色体核型异常。李志华等[15]对48例10～15 mm IVM的胎儿行染色体核型检查,发现1例(2.08%)染色体异常,为47,XX,+21。本研究的88例IMVM胎儿中仅1例为染色体平衡易位,可能与本研究仅将10～12 mm侧脑室增宽胎儿纳入研究有关。由于本研究中做羊水穿刺和无创DNA的孕妇比例较小,一定程度上也影响染色体异常检出率,但本研究中产时及新生儿期的检查中未发现明显胎儿异常。

IMVM胎儿的预后IMVM胎儿的预后仍是产前关注的重点,是胎儿父母关心的重要问题之一。Scala 等[16]发现侧脑室宽度<15 mm的单侧 IVM胎儿中神经系统发育障碍的发生率为5.9%,产前和产后MRI发现合并颅脑畸形的发生率为5% 。Giulia等[17]发现10～15 mm IVM胎儿中产后超声随访证实神经系统畸形的发生率为6.9%。本研究中产后未发现新生儿合并神经系统畸形,可能与产后行MRI和超声检查的数量较少有关,也可能与本研究以超声首次发现侧脑室宽度10～12 mm的IMVM有关。本研究中有远期随访结局的64例儿童中90.6%生长发育正常,未合并不良预后,2例(3.1%)儿童发音口齿不清,3例(4.7%)儿童开口说话较晚(3岁开口说话),1例(1.6%)儿童预后较差,智力及语言发育障碍,在医院行康复治疗(此例产前侧脑室宽度>15 mm)。本研究中绝大多数IMVM胎儿的远期预后良好,仅少数合并语言和智力发育障碍。

总之,IMVM胎儿合并染色体异常的概率较低,绝大多数胎儿宫内转归及妊娠结局及远期预后良好,IMVM胎儿少部分可能合并语言发育和智力发育障碍。首次检出IMVM时侧脑室的宽度≥11 mm和检出孕周是影响宫内转归的危险因素。产前检查确认为IMVM后,应定期随访侧脑室的宽度,关注侧脑室宽度的发展趋势。