改良塑形双腔支气管导管插管在单肺通气手术中的应用

2018-10-10 06:14刘晴雪王建娟吴海燕李希明
山东医药 2018年33期
关键词:双腔声门塑形

刘晴雪,王建娟,吴海燕,李希明

(1青岛大学第十一临床医学院临沂市人民医院,山东临沂276003;2山东省鲁南眼科医院)

胸腔手术要求术中将两肺隔离并能进行单肺通气,双腔支气管导管插管则是目前临床工作中最常用的肺部隔离技术之一。但是,即使在可视喉镜辅助下,传统塑形支气管导管插管也常常难以通过声门,有时需要过度旋转导管才能完成插管,定位时间长,且往往需要借助特殊设备纤支镜定位,插管并发症也较多[1,2]。近年来,我们对传统塑形支气管导管进行改良塑形,解决了可视喉镜下双腔支气管导管通过声门困难、定位时间长、并发症多等问题,为临床麻醉医师提供一种快速、实用的插管方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择临沂市人民医院胸外科2017年3月~2017年6月择期胸科手术患者40例,男27例、女23例,年龄26~70岁,体质量51~76kg,ASAⅠ~Ⅱ级。其中肺癌10例,肺大泡10例,气胸10例,肺部不明结节10例,术前评估均无插管困难。40例患者按照入院先后顺序随机分为支气管导管插管改良组和传统组各20例,两组性别、年龄构成及临床症状、体征、左右肺手术比例差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后,常规连接标准Ⅱ导联心电图、脉搏氧饱和度、无创动脉压、面罩吸氧(6 L/min)。局麻下桡动脉穿刺成功后,校准零点电脑自动采集数据。采用全凭静脉麻醉诱导,静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。同时进行辅助通气。

1.3 插管方法 当以上麻醉诱导药物基本达到最大效应高峰时,根据患者麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值选择合适型号的双腔支气管导管(河南驼人医疗器械集团有限公司提供),导管法制号(Fr)=27+0.7×气管内径测量值(mm)[3]。见图1。①改良组插管:插管前先行塑形导管改良,以导管侧孔近端(近口腔端)与大套囊远端之间为支点,反方向折导管,导管侧孔在内角,呈80~90角。见图2。麻醉诱导后,置入腔内含有一次性喉麻管的口咽通气道,注入2%利多卡因3 mL进行表麻,辅助呼吸3 min。插管前用石蜡油充分润滑导管前端和管芯,UE可视喉镜充分暴露声门,导管前端开口对准声门裂,拔出管芯,轻柔向前推进导管,待大套囊(即主气管套囊)完全过声门后停止推进,此时旋转导管,插左腔时顺时针旋转(插右腔逆时针旋转)至水平位(双腔中线呈冠状面),继续向前推进导管,直到遇到阻力而止,听诊双肺呼吸音定位、调节深度。如果过深,后退导管1~2 cm,再听诊,直到定位准确。如果进入非目标侧,后退导管3~4 cm,使导管最前端在气管隆突上,再调整导管双腔中线呈冠状面,缓慢向前推进,再听诊确定导管位置,直至达到理想位置。②传统组插管:不改变出厂已塑形导管形状,传统塑形导管侧孔在外角。见图2。按照上述方法表麻后,用石蜡油充分润滑导管前端和管芯,UE可视喉镜显露声门。导管前端对准声门后,拔出管芯,左旋导管,让导管侧孔位于上方,使双腔中线平面呈矢状面,将导管推进,在双腔管大套囊穿过声门后停止。右旋导管,使两腔中线平面呈冠状面,并将左右支气管与两腔对齐,再继续向前推进导管,直到遇到阻力停止,听诊双肺呼吸音或借助纤支镜引导定位[4,5]。

图1 传统塑形双腔支气管导管

注:A和B示塑形支气管导管的支点和塑形角度;C示拔出管芯后支气管导管前端恢复原位

图2改良塑形双腔支气管导管

1.4 术中相关指标观察 记录两组插管成功情况及完成时间( 从开口腔至导管定位完成时间) 、一次性置入目标支气管的成功率,插管时口腔及咽喉部黏膜出血、拔管后咽喉肿痛的情况。记录麻醉诱导前(T1) 、诱导后插管前(T2) 、插管成功即刻(T3)及插管后3 min(T4)的收缩压(SBP)、舒张压、平均动脉压(MPA)、心率(HR),计算心率收缩压乘积(RPP=SBP×HR,正常值<12 000,为麻醉时判断心肌耗氧的指标)。

2 结果

2.1 两组插管成功率及完成时间比较 改良组20例,左支气管插管12例,右支气管插管8例,有2例右支气管插管听诊右上肺呼吸音低,后退1 cm后定位成功,均一次插入目标支气管,首次插管成功率为100%;总插管完成时间是(195.6±20.51)s,其中左支气管插管完成时间是(201.5±20.31)s,右支气管插管完成时间是(189±16.23)s,左右支气管插管完成时间无统计学差异(P>0.05)。传统组20例,左支气管插管11例,右支气管插管9例,有4例经纤支镜引导后进入目标支气管,首次成功率为80%;总插管完成时间是(625.9±52.54)s,左支气管插管完成时间是(631.5±53.21)s,右支气管插管完成时间是(619.3±43.75)s,左支气管插管较右支气管插管完成时间长(P<0.05)。改良组插管成功率高于传统组,插管完成时间短于传统组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.2 两组不同时刻HR、MAP和RPP比较 T3、T4时刻,改良组HR、MAP及RPP低于传统组,两组比较均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组插管并发症比较 传统组发生咽喉部黏膜出血3例、术后咽部疼痛3例,改良组无口腔咽喉部黏膜出血,无拔管后咽喉痛。两组插管并发症发生率比较有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

双腔支气管插管不同于普通单腔气管插管,其管径粗大,插管技术难度更大。合适的双腔导管塑形方法能提高插管成功率,减少并发症[6~10]。研究发现,可视喉镜能改变操作者的视角与视野,操作直观,损伤小,插管成功率大大提高。蒋琦亮等[11]报道,Airtrag可视喉镜下声门显露更佳,且插管难道更低,能达到快速插管的目的,平均插管时间在30 s以内。

表1 两组不同时刻HR、MAP和RPP比较±s)

注:与改良组比较,*P<0.05。

传统的插管方法在不改变双腔管出厂塑形的情况下,导管侧孔不易通过声门,多数情况下需要旋转导管,让导管侧孔位于上方,使双腔中线平面呈矢状面,再将导管向前推进。在双腔管大套囊通过声门后,再旋转导管,使双腔中线呈冠状面,再继续推进导管,直至遇到阻力。此方法存在插管时间长、插管次数多、损伤喉部及气管等组织、造成缺氧并发症等诸多问题[12,13]。插管中的气道损伤等并发症,不仅与双腔气管道外径粗有关,很大程度上也取决于导管的塑形和塑形后导管恢复到目标原形的程度,以及在插管过程中导管的旋转方法。本文改良组采用改良塑形双腔气管导管的插管方法,以导管侧孔近端(近口腔端)与大套囊远端之间为支点,反方向折导管,使导管侧孔在内角,呈80~90角。提前塑形使双腔中线呈矢状面,侧孔在内角,可视喉镜下塑形导管前端对准声门后拔出导丝。此时导管最前端背向气管前壁向后伸展,导管前端与正中线的角度变小,很容易通过声门。大套囊通过声门后,插左腔的顺时针旋转导管(插右腔的逆时针旋转导管),此时导管能很快恢复到原位(出厂塑形)。双腔中线呈冠状面,再继续向前推进,导管最前端就很容易到达目标支气管,通过听诊法即可确定导管准确位置。右支气管插管如果过深,后退导管1 cm左右即可。如果进入非目标侧,后退导管3~4 cm,使导管最前端在气管隆突上,再调整导管双腔中线呈冠状面,缓慢向前推进,听诊确定导管位是否达到目标位置。此方法巧妙地避开了双腔气管导管侧孔通过声门困难和反复旋转双腔管,减少了对咽喉部软组织的损伤、刺激,避免了插管反应带来的心血管意外事件发生,而且无需纤支镜定位确定导管位置。

本研究显示,与传统组比较,改良组插管时间短,插管完成后HR、MAP和RPP低,对循环影响轻,无咽喉部黏膜出血、咽部疼痛等并发症。改良塑形双腔管解决了双腔插管的困难,缩短了插管时间,降低了插管并发症的发生率;且无需通过纤支镜定位,靠最简单的听诊法即可快速完成插管定位,方法新颖、实用,值得临床大力推广应用。

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