针刺与盐酸氟桂利嗪对比治疗偏头痛的预防性临床疗效观察＊

杨 佳，沈 燕，王 舒

（1.海南省医学院第二附属医院 海南 570311；2.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所/国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室/国家中医药管理局针刺量效关系三级实验室/天津市针灸学重点实验室 天津 300193）

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾病，表现为一侧或双侧头部反复发作的搏动性疼痛，常伴畏光、畏声、烦躁、恶心等症。在偏头痛发作期90%的患者出现工作失能，严重影响生活质量[1]，甚至会增加患者心脑血管疾病的发病率[2]。为了缓解疼痛而单纯服用止痛药的患者又可能导致慢性头痛或者药物滥用性头痛[3]。世界卫生组织（WHO）把严重的偏头痛和痴呆、精神障碍以及瘫痪并列为最严重慢性功能障碍性疾病[2]，并将针灸列为治疗偏头痛的推荐疗法之一。就目前研究而言，偏头痛的发病机制尚未明确，一定程度的限制了有效疗法的选用。盐酸氟桂利嗪为高效钙离子拮抗剂，可以透过血脑屏障选择性地降低钙离子内流，改善脑血管痉挛，保护脑神经元，通过升高血浆内β-内啡肽的水平，保持血管的收缩及舒张功能稳定口而达到止痛的作用[4]，故盐酸氟桂利嗪作为预防偏头痛有效药物被广泛应用于临床，但长期服用具有一定的副作用[5]。基于针刺治疗的安全性和无副作用的特点，笔者设计随机对照试验，对比针刺和盐酸氟桂利嗪（西比灵）对偏头痛预防性治疗的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究来源于天津市中医药管理局课题“针刺治疗偏头痛的多中心临床疗效评价研究”。共纳入患者42例。经过4周基线期头痛强度、疼痛程度、头痛天数、发作次数的基础病情采集后，随机分为针刺组及药物组，按1∶1比例随机设计观察病例数。随机化方案由专业人员设计，在计算机上产生随机号码。随机号码装入随机信封，专人管理。按照入选先后顺序拆开信封，获得病例序号及组别。采用实施者、记录者、评价者三分离，即施术者、数据管理人员和疗效评定人员在不了解研究对象分组的情况下，对试验结果进行分析、评价。针刺组21例，脱落1例，其中男3例，女17例，平均年龄34.5±3.3岁。药物组21例，脱落2例，其中男4例，女15例，平均年龄31.4±2.8岁。经t检验，两组患者在基线期的基础病情比较没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

符合《中国偏头痛诊断治疗指南》及2004年国际头痛学会（IHS）制定的“头痛疾患的国际分类”（CHD-2）符合无先兆性偏头痛及先兆性偏头痛的诊断标准[6]；偏头痛发病年龄小于45岁；近三个月平均每月发作大于或等于2次，有一年以上偏头痛病史；患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。同时符合以上条件的患者，方可纳入本项研究。

1.3 排除标准

患者有心脏病病史或其他血管性疾病，包括高血压，或者有心脏病症状或其他血管性疾病症状；滥用药物和酒精者；怀孕和哺乳者；患有凝血疾病者；对常规用药有禁忌的患者（肝肾功能不全）；继发性头痛；近半年使用过预防偏头痛药物或针刺治疗；或有相关精神类疾病。

1.4 治疗方法

针刺组依据中医学理论辨证论治，每周2-3次，每次20分钟，疗程四周。主穴：率谷、头维、太阳、风池。辅穴：肝阳上亢型加行间、太冲；痰浊上扰型加阴陵泉、丰隆，有热加悬钟、外关、曲池；气滞血瘀型加膈腧、三阴交、血海；肝肾阴虚型加三阴交、太溪。针刺手法：患者取坐位或者卧位，使用长1.5寸，直径0.32 mm针，上述穴位行小幅度快速捻转，以得气为度，根据受试者证型施予补泻手法。

药物组根据中国偏头痛诊疗指南推荐，给予盐酸氟桂利嗪胶囊（国药准字H10930003），每日睡前口服一次，每次5-10 mg，疗程四周。受试者起始剂量为每晚5 mg，两周后增加为每晚10 mg，若有不良反应则维持每晚5 mg的剂量。在治疗期间，患者需要在服药后每周复诊，以便研究者了解药物不良反应，及时调整服药剂量。

研究期间所有受试者允许服用急性止痛药，根据中国偏头痛诊疗指南，推荐服用芬必得止痛(每次1粒，每日不超过2次)。若受试者既往服用芬必得无效，可服用既往有效的止痛药物，并在头痛日记中详细记录使用药物名称、服用时间、剂量，服药后头痛缓解时间等。禁止受试者服用预防性治疗偏头痛的药物。

1.5 疗效评价标准

参照1992年国家中医药管理局全国脑病急症协作组讨论制定的《头风诊断与疗效评定标准》[7]。

头痛强度四分量表分为0级无头痛、1级头痛不影响日常生活、2级头痛影响日常生活、3级因头痛而不能进行正常日常生活。

疼痛程度计分，采用目前国际上通用的VAS视觉评分量表。≤2 cm为1分；＞2 cm而≤4 cm为2分；＞4 cm而≤6 cm者计3分；＞6 cm而≤8 cm计4分；＞8 cm而≤10 cm者计5分。

疼痛时间计分，疼痛持续时间由数分钟至2小时（含2小时）计1分；2小时至6小时（含6小时）计2分；6小时至24小时（含24小时）计3分；24小时至72小时（含72小时）计4分；超过72小时计5分。

头痛指数，等于在规定的单位时间内若干次发作的疼痛计分乘以该次疼痛持续时间计分之积相加。

疗效百分数=（治疗前头痛指数-治疗后头痛指数）/治疗前头痛指数×100%。治疗后疗效百分数≥90%为临床基本治愈；疗效百分数＜90%、≥55%为显效；疗效百分数＜55%、≥20%为有效；疗效百分数＜20%视为无效。

1.6 统计学方法

2 研究结果

2.1 两组患者基线期与治疗期各评价指标对比分析（表1）

2.2 两组患者基线期与治疗后12周、治疗后24周各评价指标对比分析表2（表2）

2.3 临床疗效对比

根据表1-5数据可知，针刺组与药物组均具有预防偏头痛的作用，能显著降低偏头痛的疼痛程度、头痛天数及发作次数。针刺组治疗4周后与治疗后12周疗效均优于药物组，治疗后24周两组疗效无明显差异。

表1 针刺组与药物组头痛程度比较(xˉ±s)

表2 针刺组与药物组头痛程度比较(xˉ±s)

表3 治疗4周后疗效对比

表4 治疗后12周疗效对比

表5 治疗后24周疗效对比

2.4 不良事件

针刺组共发生7人皮下微量出血，无血肿、瘀斑等，未发生严重不良事件，仅1人因自身原因脱落，无受试者因不良事件退出试验；药物组共有9人出现不良事件，其中7人减少服药剂量，包括嗜睡3人、便秘2人、抑郁1人、肌痛1人；2人因无法耐受不良反应（嗜睡）而退出试验。

3 结论

本研究是“针刺治疗偏头痛的多中心研究”的一部分，对治疗4周后和治疗后12周、治疗后24周随访数据进行对比分析，此结论只代表本中心本阶段研究成果。

1.针刺组与药物组均具有预防偏头痛的作用，能显著降低偏头痛的疼痛程度、头痛天数及发作次数。

2.针刺组治疗4周后与治疗后12周疗效均优于药物组，治疗后24周两组疗效无明显差异。

4 讨论

4.1 传统医学对偏头痛的认识

“头痛”一词首见于《内径》，后出现有“脑风”、“首风”，其中病在左右两侧者称“偏头风”。《儒门事亲》提出“病额角上，耳上痛，俗呼为偏头痛。”

4.1.1 偏头痛的病因病机

自《东垣十书》中将头痛分为外感和内伤以来，历代医家一直沿用至今。

4.1.1.1 外感头痛

主要为外感风、寒、湿、热等邪气上扰清窍而发病。《临床指南医案》云：“头为诸阳之会，与厥阴之脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。”

4.1.1.2 内伤头痛

内伤头痛首先辨虚实，实证主要为脏腑、阴阳、气血失调而致气逆、血瘀、痰饮等壅滞经络，使清阳不升，浊阴不降，不通而痛。如《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”王纶《明医杂著》曰：“若夫偏正头风，久而不愈，乃内挟痰涎，风火郁遏，经络气血壅滞。”虚证主要为气血亏虚或肝肾亏虚，髓海失养，不荣而痛。

4.1.2 偏头痛的辨证论治

张仲景创立了六经辩证论治，将头痛分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛。张景岳曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，该暂痛者必因邪气，久病者必兼元气。以暂痛言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内者，治宜清降，最忌升散；此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发；或以阳胜者，微热则发；或以水亏于下，而虚火乘之而发。”

4.1.3 选穴依据

本研究依据《伤寒论》之脉证提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，《灵枢·经脉》“手少阳之脉，直上出耳上角，从耳后入耳中，出走耳前。足少阳之脉，上抵头角，下耳后”，采用头维、太阳、率谷、风池为主穴；根据临床辩证配伍相应辅穴。现分析如下：

头维穴是足阳明、少阳、阳维交会穴，《针灸甲乙经》曰：“头痛如破，目痛如脱，烦满，呕吐，头维主之。”、《玉龙歌》：“眉间疼痛苦难当，更针头维即安康。”其对缓解头痛及因偏头痛引起的呕吐有治疗作用；太阳穴为经外奇穴，《针灸集成》记载：“主头风及偏头痛”，为平肝祛风止痛要穴，主治头痛和眼疾；率谷穴为足少阳、足太阳经交会穴，《针灸甲乙经》曰：“发两角眩痛，不能饮食，烦满呕吐，率谷主之。”、《图翼》：“主治脑病，两头角痛。”可见率谷穴主治偏正头痛，并对偏头痛引起的呕心、呕吐、耳鸣有一定疗效。头部两主要为少阳经循行区域，风池是足少阳、阳维脉交会穴，《针灸大成》记载：“伤寒温病汗不出，目眩苦，偏正头痛”、《医宗金鉴》：“非受风寒及偏正头风”，又风池为足少阳胆经近脑的腧穴，胆为中正之官，主决断，胆之经气升则十一经脉经气随之而升，故风池穴既可局部止痛，又可引领气血上行以濡养脑髓，为治疗少阳头痛之要穴。

以上四穴共奏祛风止痛之功，予肝阳上亢者加行间，太冲以疏肝解郁，平肝潜阳；予痰浊上扰者加阴陵泉，丰隆以健脾利湿，化痰降浊；予气滞血瘀者加膈腧，三阴交，血海以疏肝理气，化瘀通络；予肝肾阴虚者加三阴交、太溪以滋养肝肾，和络止痛。

4.1.4 现代医学对偏头痛治疗的研究

现代医学对偏头痛采取发作期治疗和预防期治疗[8]。发作期以非甾体类抗炎药、阿片类药、麦角碱类药、曲坦类药等缓解头痛；预防期以β-受体阻滞剂、抗抑郁剂、5-HT拮抗剂、钙离子拮抗剂等降低偏头痛发作程度及发作次数。但上述各种药物的副作用又对患者造成了一定程度的困扰。此外，外科治疗[9-13]、高压氧治疗[14]、行为心理治疗[15]也在不断兴起，并取得了一定的疗效。

其对针刺调节偏头痛神经生物学机制的研究也达到了一定的深度。李炜等[16]通过动物实验证明针刺可以调节中枢神经系统释放神经递质，从而缓解偏头痛。钟广伟等[17]研究表明针刺可以减少血管活性肽的合成和释放，调节血管异常舒缩状态，降低疼痛。孙忠人等[18]进一步研究证明，降低血小板活化因子的含量，可以达到止痛的效果。

为了推广针刺疗法在国际上的应用，考虑到国外预约诊疗制度，本研究采用一周针刺2-3次，4周为一疗程。其次，基于临床实际情况，本研究为预防性治疗，治疗期为头痛缓解期，选择一周针刺2-3次也能够很好的保证患者的依从性。通过各项观察指标对比显示，治疗后12周，针刺仍有明显疗效，且其疗效优于药物，至治疗后24周，两者疗效降低并趋于相同，这是否就为针刺预防性治疗提供了一个时间点，即以治疗后12周为期，再次接受针刺治疗，是否能延长预防性疗效，还有待于大样本的临床研究进行验证。本研究为单纯针刺和单一药物对比治疗偏头痛的临床研究，待各中心揭盲后统一进行结果统计分析会得出大样本较确切的结果。为了能够同时减轻患者精神和经济上的负担，在今后的临床研究中，我们应该充分结合实际，设计更加贴近临床、应用性更强的针刺治疗偏头痛的最优方案。