带部分甲床的单侧或双侧V-Y推进皮瓣修复手指末节皮肤及甲床缺损

魏苏明，陆征峰，芮永军，刘宇舟，龚灏

（苏州大学附属无锡九院 无锡市第九人民医院 手外科，江苏 无锡 214062）

手是我们日常生活中使用最频繁、最灵活的器官，也是最易损伤的器官。机器磨削、重物压砸致指端皮肤及甲床缺损在手外伤中比较常见，如何以最小的代价达到最满意的修复效果一直是手外科医生追求的目标。手指残端缝合对手指的功能及外观影响较大；游离带趾甲足趾修复手指创面，可获得良好外形及功能，但需要牺牲一侧足趾的部分趾体，且术者需有较高的显微外科技术及临床经验，有一定的手术难度及风险。2014年2月-2016年12月，我们对于末节指体离断后皮肤及甲床缺损创面，采用带部分甲床的单侧或双侧“V-Y”推进皮瓣修复，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例12指，男7例8指，女3例4指；年龄18～68岁，平均42岁。受伤指别：拇指3指，示指4指，中指2指，环指2指，小指1指。致伤原因：机器冲轧伤3指，磨削伤3指，重物压伤4指，其他伤2指。软组织缺损范围1.4 cm×1.1 cm～1.6 cm×1.3 cm。均有指骨外露、甲基质残留，甲床缺损，缺损范围0.5～1.0 cm。受伤至手术时间2～72 h，平均24 h。

1.2 手术方法

手术在指根鞘管麻醉及橡皮片捆扎止血下进行。先行伤指清创术，清除失活组织，根据末节皮肤软组织及甲床缺损大小及形状，于末节指腹或侧方设计并切取比创面大3.0 mm的皮瓣。若甲床中央缺损，则于两侧方带入两侧部分甲床的“V-Y”推进皮瓣修复创面。若甲床一侧缺损，则于对侧设计带部分甲床的“V-Y”推进皮瓣修复创面。末节指骨予以保留至修复后的甲床远端平面，术中松止血带，检查皮瓣血液循环，并局部止血，调整皮瓣推进、甲床旋转90°后缝合固定。5/0无损伤缝线缝合仔细对合后的甲床。供区直接缝合，凡士林纱布覆盖创面。

图1 术前情况

图2 术中情况

图3 术后2周随访

图4 术后1年随访

术后给予抗炎、活血对症治疗，观察皮瓣血供。术后10 d开始逐渐行伤指各关节的主被动活动，术后两周拆线。

2 结果

本组术后皮瓣及甲床全部成活，无一例发生感染，创面Ⅰ期愈合。本组患者均获得随访，随访时间6～21个月，平均15个月。手指外形良好，指端饱满圆滑、无疼痛及瘢痕挛缩，皮瓣质地柔软，指甲光滑平整无甲棘。术后9个月根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定手功能：优10指，良2指，优良率100%。患者均对手术效果满意。

3 讨论

指尖离断在手外伤中常见，如离断指体相对完整，首先在显微镜下仔细探查离断指体内有无可以吻合的血管，通过吻合血管再植修复无疑是最理想的修复方法[2]。但临床上指尖离断往往创伤严重或毁损，失去了再植的条件。对指体皮肤软组织缺损的创面以往常采用简单的指体残端修复，但势必会造成患指功能缺损、外形不佳。游离趾甲皮瓣、甲体延长修复甲床缺损[3,4]可获得满意的外形及功能，但对术者显微外科技术及临床经验要求较高，且需牺牲一侧足趾的甲床，手术难度及风险大，很难在基层医院开展。对指尖离端伤，周晓等[5,6]应用顺行岛状皮瓣及甲床回植修复创面；对指端皮肤软组织及甲床缺损创面采用指动脉岛状皮瓣加甲床扩大或甲床断层移植修复[7,8]，及带部分甲床的指动脉皮瓣修复[9]，可恢复手部良好的外观及功能。结合以上修复方法，我们应用带部分甲床的一侧或双侧“V-Y”推进皮瓣修复指端皮肤及甲床缺损，避免了手指的短缩及牺牲一侧指动脉的不足，可急诊手术修复，减少住院治疗时间，减轻患者的经济负担。

3.1 该皮瓣优缺点

优点：⑴供受区位于同一指体，可一次性完成手术操作。⑵推进皮瓣位于指侧方，修复后指端外形及感觉恢复较好，瘢痕较隐蔽，且术后利于早期活动和功能锻炼。⑶在修复创面的同时，不增加二次创伤。符合顾玉东院士[10]提出的手指皮肤缺损修复原则：首选指侧面皮瓣，面积较小的缺损选用推进皮瓣。

缺点：皮肤及甲床缺损，可设计带入的残留甲床有限，术前需精细设计手术方案。缝合时甲床需旋转90°精细对合，术后指甲生长仍小于健侧。

3.2 该术式适应证和操作注意事项

周庆文等[11]提出以甲床缺损面积作为分类的重要指标，将甲床损伤分为4度，Ⅰ度：缺损直径小于0.5 cm；Ⅱ度：缺损直径 0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺损；Ⅳ度：甲床完全缺损合并甲基质损伤。本方法适合于受伤指体甲基质残留的Ⅱ度甲床缺损创面。手术操作时需注意：若甲床缺损偏一侧，则带甲床的推进皮瓣设计在对侧；若甲床缺损在中央，则带甲床的推进皮瓣设计在两侧，且带入的甲床以残留甲床远端至创面基底平面1/2处的甲床为长度。切取时需切至骨膜浅层，全层甲床带入皮瓣，并防止甲床与皮瓣链接处损伤而影响甲床的血供，缝合时甲床需旋转90°嵌入缺损处的创面，精细对合。若修复后的甲床长度较小，可行甲床扩大，于甲基质处弧形切除2.0 mm宽的皮肤。末节指骨予以保留至甲床远端平面，以防甲沟畸形的发生，术后予5/0无损伤缝线精确对合缝合创缘，凡士林纱布包扎。

总之，带甲床的“V-Y”推进皮瓣是一种修复末节皮肤及甲床部分缺损的、风险小、成功率高、修复效果理想的手术方法，尤其适合急诊开展。