食道癌合并糖尿病患者围术期处理效果的临床分析

陈海山

[摘要] 目的 分析道癌合并糖尿病患者围术期处理效果。方法 随机选择2015—2017年之间接受手术治疗的90例食道癌合并糖尿病患者为研究对象，给予积极的围术期处理措施，观察治疗效果。结果 围术期患者血糖检测值均在适宜范围内。肺内感染9例，尿路感染2例，颈部吻合口瘘1例，经2周肠外营养、颈部瘘口换药等处理，患者均愈合良好，研究对象未见严重并发症和死亡病例发生。结论 只要做好有效监测和控制食道癌合并糖尿病围手术期血糖水平，可取得满意的治疗效果。

[关键词] 食道癌；糖尿病；围术期；处理效果

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）04（b）-0037-02

食管癌以进行性咽下困难为典型症状，主要采用外科手术治疗方法。术前患者大多合并免疫功能低下和营养不良，严重影响手术效果和恢复情况。糖尿病患者一般具有较复杂的代谢紊乱，较难处理，两病同时存在者治疗难度更大。要避免或降低手术并发症的发生机会，获得满意疗效，必须积极做好个体化的围术期处理。为此，该研究随机选择2015—2017年之间接受手术治疗的90例食道癌合并糖尿病患者為研究对象，给予文中所述围术期处理措施，观察治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择接受手术治疗的90例食道癌合并糖尿病患者为研究对象，所有患者均经食管镜和病理学检查明确诊断，均为2型糖尿病，且符合WHO1999年糖尿病诊断标准。研究对象中，男性51例，女性39例；年龄范围介于43～76岁之间，中位年龄56.5岁；糖尿病病程介于1.5～12年之间，中位病程5.5年；入院时23例患者合并心血管病变，11例患者合并肾功能损伤，4例患者合并两个脏器损伤；从肿瘤发生部位看，食管上段11例，中段45例，下段34例；从肿瘤病理分型看，高分化鳞癌17例，中分化鳞癌39例，低分化磷癌21例，腺癌13例。

1.2 围术期处理

围术期处理主要包括术前准备、血糖监测与控制、麻醉与术式选择、术后处理等措施。

①术前准备：同常规食道癌根治术。

②监测与控制血糖。术前每日餐前应用快速检测法测定患者的空腹血糖、尿糖和尿酮体。如检测指标值在正常值范围内，继续应用原降糖药物；如空腹血糖在7.8 mmol/L以上则应用胰岛素制剂进行静脉滴注，将胰岛素用量进行合理调整[1]，控制血糖检测值在5.6～7.8 mmol/L之间，尿糖定性结果为（-）或（±），尿酮体定性结果为（-）。

③麻醉与术式选择：以气管插管全身麻醉为主。左胸左颈切口54例，单纯左胸切口弓下吻合25例，右胸、上腹、左颈三切口11例，术中不用含糖液。

④术后处理：术后用GIK方案控制血糖，并全肠外营养，营养液的成分包括葡萄糖、氨基酸、豆油脂肪乳及其他必需的维生素和电解质，热量补充按每日35～40 kcal/kg，热量和氮的比值为150 kcal：1 g，前6 d每日上下午各进行1次血糖、尿糖和尿酮体监测，并调整胰岛素用量合理控制血糖；6 d后给予个体化的糖尿病流质饮食，监测患者的餐前血糖、尿糖和尿酮体，异常者给予对症处理。

2 结果

围术期患者血糖检测值均在适宜范围内。肺内感染9例，尿路感染2例，颈部吻合口瘘1例，经2周肠外营养、颈部瘘口换药等处理，患者均愈合良好，研究对象未见严重并发症和死亡病例发生。

3 讨论

糖尿病合并肿瘤的机制不明确，推测可能：①与高血糖状态、胰岛素抵抗、肥胖、免疫调节功能紊乱、炎症状态等有关联。②两病合并时，由于需要采用糖尿病饮食，食道癌食欲不振加之肿瘤细胞的大量生长，蛋白质代谢加速，往往表现为负氮平衡，出现低蛋白血症。③围术期应激可增加机体分泌儿茶酚胺和皮质激素的数量，胰岛素分泌量降低，提高了胰高血糖素和生长激素分泌量，可加重高血糖的程度。④术后由于疼痛、低氧、睡眠不足等因素可使原有应激反应程度加重，血糖波动幅度过大。⑤术后将消耗大量蛋白质来修复手术造成的巨大创面，低蛋白血症程度将进一步加重；患者分解代谢亢进，阻碍了蛋白质的合成过程，造成的微循环障碍和组织水肿等病理改变可影响肺氧气交换和组织修复。持续的高血糖状态可降低患者的抵抗能力，不仅易造成术后感染的发生，更能降低切口和吻合口的愈合，两者相互作用，加重病情。可见，必须做好食道癌合并糖尿病患者的围术期处理。

3.1 术前准备

血糖监测和控制是术前准备的关键。术前应严格给予患者糖尿病饮食，医生应通过血尿糖和尿酮检测值，了解糖尿病病情控制和脏器功能的改变情况，评价患者是否出现影响手术的并发症，进而评估手术风险。应采取积极措施，控制血糖在合理范围内。该研究常规用GIK方案，符合生理要求，安全、简单可行。

3.2 术中处理

（1）血糖监测和控制。术中不得使用含糖溶液。进入手术室前应常规皮下注射4 U胰岛素，血糖监测分别于手术开始前中后完成。血糖在术中和术后均有不同程度的升高，经过处理所有患者均顺利完成手术。

（2）术式的合理选择。在有效控制血糖的情况下，只要患者的病情允许，应及早采取手术根治术。①为方便原发肿瘤切除以解除梗阻，应依据两病合并患者肿瘤位置合理选择适当的手术方式；②一旦发生吻合口瘘，能方便引流，尽可能避免脓胸等严重并发症的发生，尽可能减少对身体的创伤和打击；③切口对病人的损伤应尽可能小。

3.3 术后处理

①血糖监测。术后禁食期间应继续在每日早晚进行1次血糖监测，因为术后应激反应能促进分解代谢激素的分泌，加重患者胰岛素缺乏和耐受的程度，促使血糖水平的进一步提高。为预防酮症酸中毒和非酮症高渗综合征的发生，应根据血糖检测结果合理调整胰岛素用量。禁食期间应控制血糖在9 mmol/L以下，此时葡萄糖溶液的输注量在150～200 g/d之间，应按照1/3的比例在其中加入相应单位胰岛素；如血糖值在11 mmol/L以上，加入比例为1/2。患者恢复正常饮食后，应监测餐前空腹血糖。

②器官功能变化的监测。原因是手术创伤和糖尿病均可损害心脑肾功能，两者共同作用可加重器官功能障碍程度，糖尿病并发症的发生率和死亡率相对较高。该组未见术后严重并发症致死病例。

③糖尿病患者的高血糖状态可降低机体抵抗力，细菌易在血液中生长繁殖，提高了术后感染的机会。术后应静脉滴注三代头孢菌素（过敏者用三代喹诺酮类）+甲硝唑，预防和治疗术后感染。

④为纠正负氮平衡，积极预防和治疗低蛋白血症，术后禁食期应进行积极的肠外营养治疗。

⑤放射治疗食管癌时，治疗部位皮肤比较敏感，会出现发红、起皱等现象，需用温和肥皂水或冷水清洗与冷敷，不可用手摩擦。要以平和的心态面对脱发现象，避免带假发，康复后会重新长出新发。放射治疗中血小板或白血球数量下降，应停止治疗1周。在放疗期间，患者应多休息、少活动，保存体力[2]。

⑥食道癌手术切除范围大，必要时时应将胃壁甚或部分胃组织切除，食道功能与胃功能可相互影响，而功能性胃排空障碍是术后常见并发症。及时发现并处理功能性胃排空障碍，对减轻患者痛苦，促进胃肠功能恢复至关重要。术后向患者讲解早期活动的重要性，掌握活动具体方法。术后麻醉清醒后取半卧位，深慢呼吸，进行床上躯体运动，术后等2天练习床沿坐，适应后再下床活动，以刺激胃动力恢复。术后6 h锻炼比术后2 d锻炼，可更有效的促进胃肠功能恢复。

⑦腹部按摩。患者取低半坐卧位或平卧位，护士四指并拢按摩，以肚脐为中点避开切口顺时针，操作由轻到重以患者能耐受为宜，避免增加切口张力，2次/d，10～20 min/次[3]。

3.4 围术期血糖控制

预防和降低两病合并患者手术并发症发生机会的关键措施是血糖的合理控制。其中最常见最重要的并发症是吻合口瘘，其次是糖尿病酮症酸中毒和低血糖综合征，应引起医生的高度重视，采取积极的措施控制血糖。

不同的围术期患者在不同时期血糖检测值波动很大，应根据不同患者不同时期血糖检测值的不同采用不同的方法控制血糖，以获得较为满意的治疗效果。

①围术期以应用胰岛素为控制血糖的唯一选择，最好采用微量泵持续静脉注射的方法，优点在于降血糖及时、方便调整。

②术前应在三餐前和睡前皮下注射短效胰岛素，术后应使用微量泵持续静脉注射短效胰岛素，恢复进食含淀粉固态食物后再改用三餐前和睡前皮下注射短效胰岛素。

③术后肠内营养剂应定时定量24 h连续滴入，胰岛素采用微量泵24 h持续给予小剂量短效胰岛素，用生理盐水50 mL加短效胰岛素50 U标准浓度配制，方便调整胰岛素。

④控制血糖的关键和前提是血糖水平的监测。为预防低血糖的发生，术前皮下注射短效胰岛素时，应检测三餐或四餐餐前和餐后2 h及夜间10时血糖水平。胰岛素应从小剂量用起，2 U为一间隔，逐步增加。必要时可以增加胰岛素注射次数。

⑤术后一般每1～2 h监测1次指尖血糖，及时调整微量泵胰岛素用量。

⑥一般术后10 d后再改成术前方法，皮下注射胰岛素2 d，再改成口服降糖药。由于食管癌患者术后进食偏少，并且严格糖尿病饮食，一般普遍血糖较术前降低，此时口服药一般控制血糖能达到理想水平。

⑦短效普通胰岛素价格便宜，使用方便，便于储存。持续小剂量静脉注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波动小，不易发生低血糖，很的控制血糖。

该研究随机选择2015—2017年之间接受手术治疗的90例食道癌合并糖尿病患者为研究对象，经过严格的围术期处理，结果表明肺内感染9例，尿路感染2例，颈部吻合口瘘1例，经2周肠外营养、颈部瘘口换药等处理，患者均愈合良好，研究对象未见严重并发症和死亡病例发生。

綜上所述，只要做好有效监测和控制食道癌合并糖尿病围手术期血糖水平，可取得满意的治疗效果。

[参考文献]

[1] 韩东景，赵楠，李伟，等.食管癌患者术前营养不足和营养风险发生率及临床营养支持现状调查[J].中华肿瘤防治杂志，2013，20（16）：1274-1278.

[2] 刘意.老年2型糖尿病合并食管癌的放射治疗临床疗效观察[J].糖尿病新世界，2014，34（20）：32-33.

[3] 熊长萍.综合护理干预对腹部手术患者胃肠功能的影响[J].实用临床医学，2014，15（12）：114.

（收稿日期：2018-01-22）