胃癌患者三级淋巴组织的分布及其与患者预后的关系和意义❋

郭洪胜 郑 妮 邓子亮 李淑贤 王 森 陈 东 黎 鹏△

(1 广东医科大学组织学与胚胎学教研室, 东莞 523800; 2 广西柳州工人医院病理科, 柳州 545005)

三级淋巴组织(tertiary lymphoid tissues, TLT)是指在某些病理过程中,出现了不属于如淋巴结和脾等经典二级淋巴器官的其他淋巴组织,出现淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶,最初是在由微生物感染导致的慢性炎症反应及自身免疫性疾病中被发现[1]。近年来研究表明非小细胞肺癌和乳腺导管癌等实体瘤的肿瘤组织内或毗邻的淋巴样组织可能发挥了重要的抗肿瘤作用[2-3],而在结直肠癌,Di Caro等[4]研究确定了其肿瘤组织内分布有TLT的Ⅱ期患者有更好的预后,并与肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)有协同的作用。胃癌是严重威胁人类健康的消化道恶性肿瘤之一,也是我国第2高发肿瘤,死亡率高,预后差。而有关胃癌肿瘤组织内或周边部分布TLT的预后研究未见有相应的报道,为了初步了解TLT的分布与胃癌患者预后的关系,本研究应用回顾性研究以及观察胃癌组织病理切片标本的方法,探讨胃癌患者肿瘤局部免疫反应的TLT的分布及其与预后的关系及意义。

1 材料和方法

1.1 病例入选标准

(1) 标本为手术切除石蜡包埋标本,活检石蜡标本不纳入本研究;(2) 标本为原发性普通胃癌,残胃癌及合并其他恶性肿瘤不纳入本研究;(3) 术后病理确诊为胃腺癌,胃鳞状细胞癌及类癌等不纳入本研究;(4) 患者术前均未接受放疗和化疗等抗肿瘤治疗。

1.2 一般资料

收集2008年1月至2013年12月在广西柳州市工人医院收治并确诊为胃癌病例250例,其中女性78例,男性172例,年龄22～88岁,平均年龄56.72岁。所有病例均具有完整的临床及病理资料及病理切片。

1.3 病理资料

对所收集病例的病理切片H-E染色标本进行复查阅片,以每一例患者胃癌组织切片内的TLT分布的平均值进行分组,分为TLT缺失组、低频率组和中高频率组3组。具体的方法为对每一例患者的所有胃癌组织切片H-E染色标本进行光镜观察,对每一张切片在肿瘤组织内及边缘分布的TLT,即淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶数量进行计数,计总数最后取平均值。平均值=0则列入TLT缺失组,平均值在0～3范围内列入低频率组,平均值≥3的列入中高频率组。

TNM分期系统中,T指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1～T4表示;N指区域淋巴结受累情况,淋巴结未受累时,用N0表示;随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1～N3表示;M指远处转移,无远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示。以TNM 3个指标的组合来确定分期。pTNM是指病理学分期。pTNM、肿瘤位置、肿瘤浸润程度、淋巴结转移和远处转移均参照第3版日本胃癌分类标准[5]。Lauren分型依据胃癌细胞组织学类型分为肠型和弥散型[6]。

1.4 随访

采用电话方式随访患者或者家属,本研究所有病例均获随访。随访截止时间为2015年12月30日。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验或精确概率法,生存率估计用K-M方法,生存率的比较用Log-rank检验,多因素对患者预后影响用Cox比例风险回归模型分析。

2 结果

2.1 胃癌TLT各组的分布情况

250例胃癌患者中TLT缺失组29例，11.6%、低频率组90例，36.0%和中高频率组131例，52.4%。在250例胃癌患者中,大部分患者(88.4%)的肿瘤组织内或边缘有TLT分布,其中TLT中高频率组131例患者的肿瘤组织内部或周围出现淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶的数量是3个及以上,提示这部分患者肿瘤局部可能出现较强的B淋巴细胞介导的体液免疫反应,还有低频率组90例胃癌患者肿瘤局部出现的淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶的数量为1至3个之间,提示低频率组患者肿瘤局部也可能出现了相应的体液免疫反应;而TLT缺失的患者数量较少,仅有29患者,在此组胃癌患者的肿瘤组织内未出现淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶,提示在肿瘤局部可能未有出现相应的体液免疫反应。胃癌患者肿瘤组织的TLT分布情况见图1。

2.2 胃癌TLT分组与临床病理特征的关系

胃癌患者肿瘤组织TLT分组与pTNM分期、Lauren分型、肿瘤细胞分化程度有关,其中pTNM分期(P<0.05)、Lauren分型(P<0.05)和肿瘤细胞分化程度(P<0.01);与年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤浸润程度、淋巴结转移、远处转移和脉管浸润等临床指标无相关关系。胃癌TLT不同分布频率的pTNM分期、Lauren分型和肿瘤细胞分化程度的差异有统计学意义,其中中晚期(Ⅲ～Ⅳ)比早期胃癌(Ⅰ～Ⅱ)的胃癌肿瘤组织有更多的TLT分布;与肠型胃癌相比弥散型胃癌中TLT分布的数量较多;在低分化胃癌中分布的TLT数量最多,其次是中分化胃癌,未分化和高分化胃癌中TLT分布较少。

2.3 胃癌肿瘤组织TLT分布程度与患者生存期的关系

250例胃癌患者中TLT缺失组、低频率组和中高频率组的平均生存期分别为27个月、44个月和44个月,中位生存期分别为27、48个月和50个月,差异具有统计学意义(P<0.05)(图2)。250例胃癌患者中,TLT低频率组和中高频率组的患者预后较好,TLT缺失组患者的预后较差。

2.4 胃癌患者的生存分析

单因素分析结果显示(表1),250例胃癌患者1、3、5年总生存率分别为85.6%、55.8%和42.6%;胃癌组织TLT分布程度、年龄、肿瘤浸润程度、肿瘤远处转移和pTNM分期对患者的生存率有影响(P<0.05),其余的临床指标无影响。胃癌组织TLT分布程度生存率(图2)显示,TLT低频率组和中高频率组的患者预后较好,TLT缺失组患者的较差;年龄、肿瘤浸润程度、

图1 胃癌患者肿瘤组织的TLT分布情况,H-E染色,×100。A: TLT散在分布于胃癌肿瘤组织内的癌巢之间,淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶周围分布有胃癌肿瘤细胞; B: TLT分布于肿瘤组织的癌巢周围,尤其分布在肿瘤细胞浸润的前沿,淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶的一侧分布有肿瘤组织,另一侧为正常组织;↑示肿瘤组织;☆示TLT.图2 胃癌肿瘤组织TLT分布程度与患者生存期的关系.图3 250例胃癌患者预后单因素分析(P<0.05)。A: 年龄;B: 肿瘤浸润程度;C: 肿瘤远处转移;D: pTNM分期.Fig 1 Distribution of TLT in tumor tissue of gastric cancer patients. A: Distribution of TLT was found among the cancer nests of gastric tumor, and there were some tumor cells around the lymphoid nod-ules or the lymphocytes aggregation stove; B: TLT was around the gastric tumor nests, especially in the forefront of the infiltra-tion of tumor cells. Tumor tissues were in one side of the lymph-oid nodules or the lymphocytes aggregation stove while normal tis-sues were in the other side; Arrows showed tumor tissue; Star showed TLT.Fig 2 Relationship between TLT distribution and survival in patients with gastric cancer.Fig 3 Univariate analysis of prognosis in 250 patients with gastric cancer (P<0.05). A: Age; B: Depth of tumor invasion; C: Distant metastasis; D: pTNM stage.

表1 250例胃癌患者的生存情况(%)

表2 250例胃癌患者预后多因素分析

(续表2)

肿瘤远处转移和pTNM分期生存率(图3)显示,提示年龄低于63岁的胃癌患者较高于63岁的患者有更好的生存时间;肿瘤浸润T1、T2程度的患者比T3～T4的患者有更好的预后;而有远处转移的患者比无远处转移的患者有更差的预后;早期胃癌(Ⅰ-Ⅱ)比中晚期胃癌(Ⅲ-Ⅳ)的患者有更好的生存时间。所有单因素分析中得出的预后因素(P<0.05)均纳入Cox比例风险回归模型分析，进行进一步检验。结果显示(表2),胃癌组织TLT分布程度(P=0.006)、肿瘤浸润程度(P=0.000)和肿瘤远处转移(P=0.000)是影响胃癌患者远期生存率的独立因素。

3 讨论

免疫浸润是实体瘤的基本组成部分,适应性免疫应答在控制肿瘤生长和播散中起到积极作用。在各种常见肿瘤疾病包括胃癌中,T细胞浸润与良好预后相关,因此得到了较多的关注和开展了很多的研究[7];而B细胞的肿瘤浸润则较少引起关注。B细胞是淋巴小结的主要成分,在某些病理组织中如肿瘤组织局部出现的淋巴小结或片状的淋巴细胞聚集灶,被称为TLT,或称异位淋巴组织(ectopic lymphoid tissue, ELT)[1]。肿瘤组织中TLT的形成,是淋巴组织在肿瘤中的自发性新生过程,从某种意义来看,这或许是机体免疫系统试图突破肿瘤组织的各种屏障,在局部建立起有效的抗肿瘤免疫微环境的表现。研究表明用融合蛋白和基因修饰的方法证明TLT可以在浆细胞瘤和黑素细胞瘤中形成并具有抗肿瘤作用,在肿瘤内TLT的形成能够在局部建立有效的抗肿瘤免疫,抑制肿瘤生长,甚至直接导致肿瘤清除[8-10]。

本研究探讨了胃癌患者中TLT的分布情况及其和预后的关系,结果显示大部分患者的肿瘤组织内或边缘有TLT分布,TLT缺失的患者数量较少。提示在胃癌肿瘤发展过程中,大部分患者的肿瘤局部都能产生B细胞介导的免疫反应形成TLT,只是分布的多少程度不同。而且胃癌患者肿瘤组织TLT分组与pTNM分期、Lauren分型和肿瘤细胞分化程度有关,与其余的临床指标无相关关系。本组结果显示,中晚期胃癌(Ⅲ～Ⅳ)比早期胃癌(Ⅰ～Ⅱ)的肿瘤组织有更多的TLT分布;与肠型胃癌相比弥散型胃癌中TLT分布的数量较多;在低分化胃癌中分布的TLT数量最多,其次是中分化胃癌,未分化和高分化胃癌中TLT分布较少。

本研究结果还显示,胃癌组织TLT分布程度、年龄、肿瘤浸润程度、肿瘤远处转移和pTNM分期对患者的生存率有影响;胃癌患者中,TLT低频率组和中高频率组的患者预后较好,TLT缺失组患者的预后较差。Cox比例风险回归模型分析结果显示,胃癌组织TLT分布程度、肿瘤浸润程度和肿瘤远处转移是影响胃癌患者远期生存率的独立因素。

在消化系统肿瘤中,Di Caro等[4]的研究表明,TLT的发生与T细胞浸润相关,并预测在早期结肠直肠癌(colo-rectal cancer, CRC)中有更好的预后。CRC中TLT与TIL有关并促进TIL招募;TLT协同TIL进行协调抗肿瘤免疫反应和预测更好的患者预后,从而代表一种新的人类CRC预后的生物标志物。CRC的异位淋巴组织内的淋巴细胞聚集灶是一种积极的预后因子,并可以作为CRC Ⅱ期患者的干预性治疗的靶点,此干预性治疗的目的是刺激免疫系统对抗肿瘤的进展。本研究在胃癌中的发现和上述结果具有一定的一致性。

综上所述,胃癌肿瘤局部组织分布的TLT可能在低分化胃癌患者发挥重要的抗肿瘤免疫;有TLT分布的胃癌患者比TLT缺失的患者的预后好。因此,笔者认为,胃癌三级淋巴组织分布对患者生存率有影响且是患者远期生存率的独立因素,可作为临床上判断胃癌预后的参考指标。