基于营养风险筛查的营养支持对患者影响的Meta分析

艾中平 卢昌碧 高晓岚 甘辞海 陈 艺 李金凤

(西南医科大学附属医院ICU，四川 泸州 646000)

营养风险是指患者因存在的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现的不利于临床结局的风险〔1〕。调查发现，欧洲及少数中东国家的住院患者营养风险发生率为32.6%〔2〕，多项营养风险筛查研究发现营养风险的发生率是35.5%〔3～11〕。对临床结局的观察性研究发现〔2，12〕，有营养风险的患者与不良临床结局相关，且研究发现，对伴有营养风险的患者进行营养支持，能减少抗菌素的使用及减少患者的住院天数〔13～16〕。但是目前临床上营养风险筛查并没有得到广泛应用，许多情况下营养支持并不是基于营养风险筛查的基础上进行，一方面会导致资源浪费，另一方面会导致无法准确掌握营养支持的时机和指征。本文对现有相关资料进行系统性回顾和荟萃分析(Meta分析)，拟客观评价基于营养风险筛查的营养支持对患者的影响。

1 资料与方法

1.1纳入文献 纳入标准：①研究类型：随机对照试验(RCT)，前瞻性队列研究，回顾性队列研究，病例对照研究，文种不限。②研究对象：年龄≥18岁的住院患者。③干预措施：实验组在进行营养风险筛查的基础上行营养支持，对照组在没有接受任何营养风险筛查的情况下行营养支持。④结局指标：主要指标为住院时间；次要指标为感染的发生率，体重改变等。排除标准：年龄<18岁，不能获得全文等。

1.2检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMbase、Scopus、中国知网CNKI、万方生物医学期刊全文数据库、维普数据库、中国生物医药数据库。英文检索词为：“nutritional risk screening”AND“nutritional support”OR“artificial feeding”OR“nutritional therapy”OR“enteral nutrition”OR “parenteral nutrition”。中文检索词为：营养风险筛查，营养支持，肠内营养支持，肠外营养支持。依据每个数据库特点制定相应的检索式，并查阅纳入原始文献和相关综述的参考文献以确定其他相关文献。

1.3文献纳入、资料提取与质量评价 由2名研究人员根据纳入和排除标准对检索后的文献标题，摘要进行独立初筛，并对初步纳入的文献阅读全文后再次进行筛选。如遇分歧，则通过讨论或研究小组集体仲裁解决。根据预先设计的资料提取表由1名研究者提取相关资料，并由第2名研究者进行复核。提取内容包括：样本量、研究类型、干预措施、结局指标等。纳入研究的质量评价由2名研究者独立完成。入选文献采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)测定研究质量。

1.4统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。测量指标如为二分类变量，采用相对危险度(RR)、95%可信区间(CI)表示；测量指标如果为连续性变量，则采用加权均数差(WMD)及95%CI表示。各研究间具有统计学同质性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型；各研究间具有统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型。

2 结 果

2.1纳入研究的特征 依据检索策略，最终共纳入文献5篇〔17～21〕，见图1，表1。

2.2Meta分析结果 5项研究〔17～21〕均报道了住院时间，共纳入1 273例患者。分析发现，与对照组相比，

实验组住院时间明显缩短(WMD=-3.78，95%CI为-5.74～-1.81，P=0.000 2)，研究间异质性检验显示差异有统计学意义(I2=96%，P<0.000 01)。3项研究〔17，20，21〕报道了感染率，共纳入565例患者。Meta分析发现，与对照组比较，实验组明显降低感染发生率(RR=0.57，95%CI0.42～0.77，P=0.000 3)，且异质性检验差异无统计学意义(I2=0%，P=0.50)。2个研究〔17，18〕报道了体重改变，共纳入了886例患者。Meta分析发现，与对照组比较，实验组体重并未改变(RR=0.99，95%CI-0.45～2.44，P=0.18)，且异质性检验差异有统计学意义(I2=77%，P=0.04)。见图2～4。

图1 基于营养风险筛查的营养支持对患者的影响Meta分析的文献纳入流程

表1 纳入研究的基本特征

图2 基于营养风险筛查对患者住院时间影响的Meta分析

图3 基于营养风险筛查对患者住院期间感染率影响的Meta分析

图4 基于营养风险筛查对患者住院期间体重改变影响的Meta分析

3 讨 论

研究表明，营养不良在住院患者中普遍存在，会显著增加患者的死亡率，延迟患者功能恢复〔22〕。本研究通过综合分析结果显示基于营养风险筛查的营养支持可以缩短患者的住院时间，降低感染发生率，从而达到减少患者住院费用和提高患者的生活质量，对提高医院服务质量起到积极作用。目前，美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会和中国肠外肠内营养学分会均一致推荐住院患者使用营养风险筛查工具进行营养风险筛查〔23～25〕，对有营养风险的患者制定营养支持计划，以改善其临床结局。但是，目前营养风险筛查在国内并没有得到充分应用，许多情况下的营养支持并不是基于营养风险筛查的基础上进行，势必会造成营养不良的发生率更高，导致患者住院时间延长、感染率增加等问题。因此及时对患者进行营养风险筛查，降低患者发生营养不良的风险，及时制定个体化的营养支持策略，对患者预后尤其重要。

有研究表明，由于饮食摄入量的减少带来的营养风险更易于从营养支持中获益，因此，如通过营养风险筛查，及早发现这部分因饮食摄入量减少造成营养风险的老年患者，并进行合理规范的营养支持，将明显地改善老年患者的不利临床结局〔16〕。医院需大力倡导开展营养风险筛查，能否有效实施是评价医院医疗护理质量的重要指标。本Meta分析的局限性包括：纳入文献的指标存在一些差异，仅纳入了已发表的病例对照研究和回顾性对照研究，且纳入文献较少，有存在发表偏倚的可能。且有些研究样本量较小，仅分析了基于营养风险筛查的营养支持对住院时间的影响，未对住院费用、感染发生率等指标进行分析，不能综合评价基于营养风险筛查的营养支持的临床效果。建议未来国内能广泛开展临床随机对照试验，为基于营养风险筛查的营养支持提供可靠证据。