盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚用于老年患者肝癌射频消融术的效果

刘俊鹏 王 静 蒋卫光 卢锡华

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院麻醉科，河南 郑州 450003)

我国是世界肝癌大国之一，每年因肝癌死亡的患者占消化系统恶性肿瘤的第三位，且近年来原发性肝脏肿瘤的发病率呈逐渐上升趋势〔1〕。临床主要采取手术切除的治疗方式，但老年肝癌患者多伴有不同程度的肝功能损害、肿瘤转移或合并其他脏器疾病，多数患者的身体状况已经不能耐受手术〔2〕。局部射频消融是一种新兴的肝脏肿瘤治疗方法，创伤小、效果好、恢复快〔3〕，特别是对高龄且全身情况较差患者有其独特的优势。老年患者的麻醉要求对血流动力学影响小、过程更平稳。羟考酮属于高选择性阿片类镇痛药，通过激动μ、κ受体(特别是κ受体)对内脏痛有较好的镇痛效果。本研究拟比较等效剂量芬太尼与羟考酮用于肝癌射频消融手术的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经本院伦理委员会批准且患者及家属签署知情同意书。选取2015年8月至2016年1月郑州大学肿瘤医院原发性肝癌、拟行射频消融术80例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄60～85岁，其中男42例，女38例，体重45～75 kg。按照随机数字表法均分为芬太尼复合丙泊酚(F)组和羟考酮复合丙泊酚(O)组，每组40例。排除：手术时间>1 h者、有严重心肺疾病者、长期阿片类药物服用史者。两组性别、年龄、体重和ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2麻醉方法 术前常规禁食禁饮6 h，入室后常规检测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和脑电双频指数(BIS)。患者取左侧卧位，开放静脉通路后F组静脉注射枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg诱导，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1维持麻醉。O组静脉注射羟考酮注射液(蒙蒂制药有限公司生产)0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg诱导，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1维持麻醉。两组由同一名不知情的麻醉医生采用2%利多卡因于穿刺部位皮肤行局部麻醉，术中持续麻醉面罩吸氧，氧流量3 L/min。待患者BIS达40～50、睫毛反射消失后开始射频消融治疗。术中若出现呼吸抑制，则给予面罩辅助通气，必要时减低丙泊酚的输注速度或静注纳洛酮；HR<55次/min时给予阿托品处理，MAP<65 mmHg时给予多巴胺处理。术中通过调整丙泊酚的输注速度维持BIS 40～50。手术结束时停止泵注丙泊酚，待患者自然苏醒，观察30 min无异常后送返病房。

1.3观察指标 观察并记录等效剂量芬太尼与羟考酮在患者入室(T0)、手术开始前即刻(T1)、射频消融时(T2)、手术结束时(T3)、患者苏醒时(T4)MAP、HR、SpO2、RR、麻醉深度(BIS)，并记录恶心呕吐、体动次数、呼吸抑制(SpO2<90%)、使用血管活性药次数、丙泊酚总用量及术后30 min、1、2、3 h疼痛评分等不良事件。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)进行疼痛评估：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行单因素方差分析、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组术中血流动力学和呼吸指标比较 两组在手术各时间点维持相同BIS前提下，MAP、HR、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中各时间点血流动力学和呼吸指标比较

2.2两组术中不良反应发生情况比较 两组在手术各阶段维持相同BIS的前提下，F组发生体动、恶心呕吐、呼吸抑制发生率和使用血管活性药物次数显著高于O组(P<0.05)，见表3。

2.3两组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间比较 两组手术时间和苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)，O组丙泊酚用量显著少于F组(P<0.05)，见表4。

表3 两组术中不良反应发生率和使用血管活性药物次数比较〔n=40，n(%)〕

与F组比较：1)P<0.05；下表同

表4 两组丙泊酚用量、手术时间及苏醒时间比较

2.4两组术后30 min、1、2、3 h VAS比较 与F组相比，O组手术后1、2、3 h VAS显著低于F组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后各时间点VAS比较分)

3 讨 论

局部射频消融技术是一种微创治疗肝脏肿瘤的新兴技术，已经成为肝脏肿瘤非手术治疗的重要手段〔3〕。术中疼痛主要来源于穿刺和局部高温烧灼。疼痛往往会引起患者体动而影响手术操作，甚至发生其他并发症，因此术中要求患者对疼痛刺激无体动反射。

阿片类药物是临床上最主要的镇痛药物。羟考酮和芬太尼均是阿片受体激动剂。芬太尼主要激动μ受体发挥镇痛作用，但芬太尼常引发呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应〔4〕。羟考酮是纯μ和κ受体激动剂，尤其是对κ受体具有独特的高亲和力。丙泊酚是一种临床常用的短效、速效静脉麻醉药，但镇痛作用轻微，单独使用难以达到满意的麻醉深度，且易导致患者血压下降、呼吸抑制等不良反应，在老年患者中表现尤其突出〔5〕。丙泊酚与阿片类药物的联合应用可以减少药物用量，降低并发症的发生率〔6，7〕，适用于肝癌射频消融术中镇痛。

内脏感觉传入纤维的κ受体在内脏痛中起重要作用。动物实验发现，κ受体激动剂可抑制辣椒辣素敏感性传入纤维介导的大鼠伤害性内脏刺激引起的脊髓和脊髓上Fos表达，逆转大鼠肠绞痛〔8〕，而在基因敲除动物模型证实，κ受体基因敲除小鼠对内脏疼痛刺激的反应性显著增强〔9〕。κ受体激动剂能降低机体对伤害性刺激的反应，而用反义克隆的κ受体预处理并不能获得同样的效应，提示κ受体可能是唯一存在于内脏感觉纤维上的阿片受体〔10〕。研究表明，κ受体激动剂能有效抑制内脏感觉传入纤维而使机体获得抗伤害性刺激效应，而μ受体和δ受体激动剂则不能获得相似效应〔11〕。本研究显示，在维持相同BIS的前提下，手术过程中芬太尼组患者发生体动的次数明显高于羟考酮组，可能是由于羟考酮与κ受体有更高的亲和力，发挥了其内脏痛镇痛优势，进而降低术中患者对疼痛刺激的不良反应发生率。芬太尼的作用时间只有30～40 min，而羟考酮则长达4 h。本研究说明术前静脉应用羟考酮不仅可以减轻内脏痛程度，还可以在术后维持较长时间的镇痛效果，有效缓解患者术后疼痛，提高患者舒适度和满意度。

本研究结果表明，在维持相同BIS的前提下，芬太尼组恶心呕吐的发生率较高，这可能是由于恶心、呕吐等阿片类药物的副作用主要与μ受体有关〔12〕；芬太尼直接作用于第四脑室底部催吐化学受体触发带(CT2)，再兴奋延髓呕吐中枢引发患者恶心呕吐〔13〕；羟考酮组呼吸抑制发生率较低，可能是由于羟考酮更多的激动κ受体，对呼吸抑制作用较轻，与先前的研究一致〔14〕；羟考酮组丙泊酚总用量较低，应用血管活性药物次数也明显低于F组，可能是因为羟考酮独特的内脏痛镇痛作用减少了丙泊酚的用量，同时也降低了丙泊酚过量引起的血流动力学紊乱的风险。

综上，羟考酮复合丙泊酚用于肝脏肿瘤射频消融术中可以减少丙泊酚用量，维持患者呼吸循环系统稳定，减少围麻醉期不良反应发生率，并能维持较长时间、确切的镇痛效果，是一种安全、有效的麻醉方式。