腔镜手术治疗老年甲状腺癌的临床效果及对认知功能和应激反应的影响

薛世航 李志宇

(浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江 杭州 310009)

甲状腺癌是常见的一种内分泌恶性肿瘤，其发病率呈不断上升趋势，且在女性中发病率较高，严重影响患者身心健康和生活质量〔1,2〕。随着筛查手段进步，甲状腺微小乳头状癌的比例逐年上升。目前，甲状腺微小乳头状癌主要采用手术治疗，以往采用传统开放甲状腺手术，手术效果确切，但是术后疤痕明显，严重影响患者术后美容效果，患者应激反应较多〔3,4〕。随着近年来腔镜外科微创手术的不断进展，由于具有创伤小、并发症少等特点，广泛应用于临床〔5,6〕。该术式颇受年轻女性患者的欢迎，但是随着手术技术的进步，患者对该手术的逐渐接受，年老患者也有该手术的需求。本文研究探讨腔镜甲状腺外科手术治疗老年甲状腺微小乳头状患者的临床效果及对认知功能和应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选自浙江大学医学院附属第二医院于2013年3月至2015年3月期间收治的老年甲状腺微小乳头状患者87例，按照随机表法分为观察组45例与对照组42例。观察组45例，均为女性患者，年龄70～75〔平均(71.13±3.46)〕岁，平均肿瘤直径(0.76±0.16)cm；对照组42例中，男17例、女25例，年龄71～76〔平均(71.24±3.07)〕岁，平均肿瘤直径(0.80±0.17)cm。两组一般资料具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①术前穿刺明确甲状腺微小乳头状癌；②术前超声评估颈侧区淋巴结未见转移；③年龄≥70岁；④签订知情同意书。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤者；②合并肺、肾、肝功能严重异常者；③精神疾病者；④不符合手术指征者。

1.3治疗方法 观察组：气插全麻，取仰卧位两腿分开，肩下垫枕，头部后仰，于预定手术区皮下注射，注入含肾上腺素生理盐水100 ml，在右乳晕2～3点方向行10 mm切口，用钝性剥离棒分次穿刺，分离皮下组织，建立置管通道及部分操作空间，置入套管。在左右乳晕上缘分别各切5 mm切口，注入二氧化碳气体，压力6 mmHg，置入腹腔镜，无损伤抓钳和弯头超声刀，在腹腔镜监视下用超声刀紧贴胸肌筋膜浅层分离皮下疏松组织，显露胸骨上凹脂肪。沿深面切开，进入颈部区域，沿颈阔肌深面继续分离颈前区，向上至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌前缘，超声刀切开颈白线及舌骨下肌群，在甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，显露双侧甲状腺，用超声刀依次处理甲状腺峡部下极、侧面上极及下极血管，全切除患侧甲状腺将标本放入标本袋，从右乳晕切口取出。清扫中央区淋巴结。可吸收线缝合舌骨下肌群和颈白线。于气管前放置引流管一根，从右侧乳晕切口引出体外，接负压引流瓶，缝合各切口，固定引流瓶。

对照组：采用传统开放甲状腺切除术治疗，具体如下：于患者全身麻醉，做一弧形切口，切开颈白线及舌骨下肌群，在甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，显露双侧甲状腺，用超声刀依次处理甲状腺峡部下极、侧面上极及下极血管，全切除患侧甲状腺将标本放入标本袋，清扫中央区淋巴结，缝合切口，完成手术。

1.4观察指标 ①观察两组手术指标变化，包括术中出血量、切口长度、住院时间；②观察两组术后并发症发生情况；③观察两组术前、术后1 d和术后3 d认知功能改善情况，采用简易精神状态评价量表(MMSE)评价，评分总分为30分，评分越高说明患者认知功能越好；④观察两组术前、术后1 d和术后3 d应激反应指标变化，包括去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)，分别于术前、术后1 d和术后3 d抽取患者肘静脉血3 ml，以离心半径15 cm、离心3 000 r/min，10 min，分离血清，放置于-20℃下保存待测。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组手术指标变化比较 见表1。观察组术中出血量明显少于对照组，切口长度明显低于对照组，住院时间明显短于对照组(P<0.05)。

表1 两组手术指标变化比较

2.2两组术后并发症发生率比较 见表2。观察组术后并发症发生率(6.67%)明显低于对照组(28.57%)(P<0.05)。

2.3两组术前、术后1 d和术后3 d MMSE评分比较 见表3。两组术前MMSE评分比较无统计学差异(P>0.05)；观察组术前、术后1 d和术后3 d MMSE评分无明显变化(P>0.05)；对照组术后1 d和术后3 d MMSE评分较术前降低(P<0.05)；观察组术后1 d和术后3 d MMSE评分高于同期对照组(P<0.05)。

2.4两组术前、术后1 d和术后3 d应激反应指标变化比较 见表4。两组术前血清Cor和NE水平比较无统计学差异(P>0.05)；两组术后1 d和术后3 d血清Cor和NE水平升高(P<0.05)；观察组术后1 d和术后3 d血清Cor和NE水平低于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后并发症发生率比较〔n(%)〕

表3 两组术前、术后1 d和术后3 d MMSE评分比较分)

表4 两组术前、术后1 d和术后3 d应激反应指标变化比较

与术前本组比较：1)P<0.05

3 讨 论

甲状腺癌是临床上较为常见的内分泌恶性肿瘤，女性患者常多于男性。目前，甲状腺微小乳头状癌患者临床上以手术治疗为主〔7，8〕。传统手术治疗切口位于胸骨切迹上方2 cm处，长度为6～8 cm，首先对峡部离断，分离腺叶后，甲状腺上极进行处理，再解剖喉返神经，切除甲状腺腺叶〔9，10〕。由于颈前手术疤痕存在，颈前皮肤和肌肉粘连造成切口愈合后手术出现瘢痕随吞咽上下运动，使得患者颈部美观效果和局部功能受到影响〔11〕。腔镜甲状腺外科手术具有切口隐蔽和美观度好、美容等特点，且创口愈合后留下较为隐蔽的手术瘢痕〔12，13〕。但实施腔镜外科手术治疗，需注意以下几方面：(1)熟练的开放甲状腺手术技巧和娴熟的腹腔镜手术操作技巧；(2)粘连较多者，需实施根治术治疗，充分使用腔镜甲状腺拉钩，防止术野无法完全显露引起的副损伤出现；(3)术中充分暴露操作位置的视野，保证手术在直视下操作。

本文说明腔镜下外科手术效果明显，可降低术中出血量、切口长度小、缩短住院时间以及减少术后并发症，考虑与腔镜手术精细操作相关。本文说明腔镜甲状腺手术对患者认知功能影响小。

应激反应主要是指机体在受各种因素刺激下发生的一种非特异性全身反应，其临床表现以下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质轴的强烈兴奋为主〔14〕。Cor和NE是评价应激反应的重要指标，其中Cor主要是肾上腺皮质束状带分泌的一种主要糖皮质激素，主要受下丘脑产生的促肾上腺皮质激素释放激素与垂体产生的促肾上腺素激素的调节，是一种可较敏感机体应激反应的指标，而其中交感-肾上腺髓质系统兴奋表现主要为血清NE浓度明显升高。手术作为创伤性操作，会造成机体强烈应激反应，从而导致血清Cor和NE水平显著上升〔15〕。本研究说明腔镜甲状腺手术对患者应激反应影响小。