Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内复杂动脉瘤效果

周志宇 谢昌纪 韦成聪 陈杰飞

(广西壮族自治区民族医院神经外科，广西 南宁 530001)

颅内复杂动脉瘤泛指巨大、宽颈、微小、夹层和假性动脉瘤，给治疗带来极大困难。颅内动脉瘤(IAs)常见为在颅内动脉管壁上的异常膨出，在造成蛛网膜下腔出血的病因中排首位，在脑血管意外中排第三，仅次于脑血栓和高血压脑出血。IAs的发病原因有先天和后天的，先天因素一般为先天性动脉狭窄，管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷(如内弹力板及中层发育不良)都是动脉瘤形成的重要因素〔1，2〕；后天因素包括动脉硬化、感染、创伤，还有一些少见的因素，如颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤等。尽管现在医学在IAs的处理上有了改进，动脉瘤性蛛网膜下腔出血仍然具有高发病率和死亡率。尽管研究表明〔3〕，小的动脉瘤(<5或7 mm)破裂风险非常低，但是实际观察中发现在破裂的动脉瘤中有很大比例的小动脉瘤。动脉瘤常常会出现扩大现象。如果动脉瘤出现破裂出血，出血处血凝块凝固，同时血管痉挛收缩而止血，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血〔3〕。在出血后1～2 w，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。约85%的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。支架辅助弹簧圈栓塞是治疗IAs的一种常见外科手术。血管内介入栓塞是治疗IAs的重要手段，与传统开颅夹闭手术相比，其优点为创伤小、手术风险低、患者恢复快，但术后动脉瘤复发率较高，据分析，可能是材料学、血流动力学、病理生理学等多因素共同作用的结果〔4，5〕。目前对于宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤等颅内复杂动脉瘤，血管内介入依然要面临很多难题，如难以达到完全栓塞〔6，7〕，并且具有较高的术后复发率和再出血率。随着颅内支架辅助弹簧圈栓塞治疗技术的发展，颅内支架辅助弹簧圈栓塞治疗效果取得了更明显进步。颅内辅助支架主要用于辅助宽颈动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗，防止弹簧圈的移位或部分脱出。Solitaire AB支架的特点是径向支撑力强，无毛刺和打折，柔软性好。Solitaire AB支架是自膨胀型支架，解脱方式是电解脱，完全释放后位置不满意可回收重新定位，相比其他支架，由于网孔大，血管金属覆盖率最小，释放后导管超先进入动脉瘤囊内更加容易，可控性更好。本课题比较Solitaire颅内支架辅助弹簧圈栓塞和单纯弹簧圈栓塞治疗颅内复杂动脉瘤效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 2010～2017年于广西壮族自治区民族医院治疗的颅内复杂动脉瘤患者60例，平均61.6岁。44例动脉瘤破裂。18例接受单纯弹簧圈栓塞治疗，42例接受支架辅助弹簧圈栓塞治疗。两组年龄和性别无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组年龄和性别分布(n)

1.2术前准备 ①了解情况：包括病人的现病史、既往史、过敏史。了解病人的全身情况。注意双侧股动脉搏动。通过经颅多普勒血流图(TCD)、CT、磁共振成像(MRI)等资料，了解病变部位。术前3～5 d口服抗血小板药物氯吡格雷75 mg+阿司匹林300 mg。②完善实验室检查：血常规、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶时间(APTT)、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、获得性免疫缺陷综合征抗体、心电图、胸部X线检查。③病人准备：首先双腹股沟备皮，术前6 h禁饮食。④药物准备：非离子型造影剂200 ml、2%利多卡因10 ml、0.9%氯化钠1 000 ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9%氯化钠500 ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救药物。⑤术前用药：术前3 h尼莫地平静脉微量泵3 ml/h、术前30 min苯巴比妥(鲁米那)0.1肌注、碘过敏试验(术前造影剂1 ml静脉注射，15 min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等)。静脉通道平衡盐液500 ml。

1.3操作程序 单纯弹簧圈栓塞组均在Echelon-10微导管到位后直接以弹簧圈栓塞。支架辅助弹簧圈栓塞组首先以Rebar-18(27)微导管到位，接着Echelon-10微导管到位，填塞部分弹簧圈后在支架半释放状态下完成弹簧圈栓塞，最后再完全释放并解脱支架。支架使用SolitaireAB (eV3公司，美国)。

1.4并发症与栓塞情况 栓塞完成后即对患者进行血管造影复查，判断是否有动脉瘤残留或者血管栓塞的情况。分级如下：一级：完全栓塞，动脉瘤未显影，说明动脉瘤达到牢靠、完全又致密的填塞；二级：近完全填塞，瘤颈部有明显显影，说明动脉瘤已接近完全致密栓塞；三级：不完全填塞：瘤腔内有造影剂残留，说明动脉瘤不全栓塞。

1.5术后评价 术后30 d后，回访患者出现血栓、短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血并发症的发生率。术后3个月，利用修订的Rankin量表(MRS)评价患者状况，分级如下：0级：身体正常，完全无症状。1级：有轻微症状，但能完成所有平时的活动，无明显障碍。2级：出现轻度的并发症，能基本自理，但是不能完成病前所有活动。3级：中度并发症，生活无法完全自理，需要一些帮助，但可以自己行走。4级：重度并发症，不能独立行走，日常生活需要别人帮助。5级：严重并发症，卧床、出现失禁，需要他人的持续护理和关注。6级：死亡。

1.6统计学分析 采用SPSS11.5统计学软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1并发症情况 支架辅助弹簧圈栓塞组治疗后并发症的比例均明显低于单纯强簧圈栓塞组(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症、术后栓塞分级情况〔n(%)〕

与单纯弹簧圈栓塞组比较：1)P<0.05

2.2术后栓塞情况 支架辅助弹簧圈栓塞组治疗后完全栓塞率显著高于单纯弹簧圈栓塞组(P<0.05)；动脉瘤复发率显著低于单纯弹簧圈栓塞组(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后MRS评价 支架辅助弹簧圈栓塞组MRS评价明显优于单纯弹簧圈栓塞组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后MRS评价(n)

3 讨 论

本研究说明颅内支架辅助弹簧圈栓塞治疗的确能够提高颅内复杂动脉瘤的疗效，提高术后的恢复速度，减轻病患术后痛苦和活动障碍。

颅内支架辅助弹簧圈栓塞治疗还有一些技术需要完善。患者在术后要注意如下方面：①饮食清淡，忌辛辣，忌烟酒，同时要保证营养，多摄入植物蛋白和维生素。②适当运动，但是避免剧烈运动，尽量避免外伤。③心态平和，作息规律，避免情绪激动。④定时到医院复查，尤其有其他并发症的病人，要警惕旧病复发。近年，对于颅内复杂动脉瘤出现了再治疗的概念〔8〕，随着血管内血管技术在破裂和未破裂动脉瘤的治疗上的应用日益增多，消除效果的问题越来越重要〔9〕。动脉瘤重通率的范围为17%～90%。对于动脉瘤的复发，需要进行持续的随访，焦虑、辐射暴露及患者可能受到的其他负面影响都会导致病情的不确定性。动脉瘤的复发只是对蛛网膜下腔出血风险的间接测量。鉴于越来越多的临床证据表明动脉瘤很少在血管内治疗后出血，如果把动脉瘤的重通定义为“残余动脉瘤尺寸的增加”或者“超过10%的对比填充动脉瘤”临床意义不大〔10〕。单中心和多中心的研究发现支持了一种观点，即动脉瘤性复发的比例是稳定的，并且不太可能扩大或再出血〔11〕。事实上，可能只有不到50%的复发是有足够的理由需要重新治疗的〔12〕。作为一个主要终点，考虑所有因素的治疗对患者来说更重要，因为它能发现额外手术带来的成本及病人的焦虑情绪，而且不太可能严重夸大动脉瘤破裂的风险。没有区分或排除任何使患者感到焦虑和产生费用的环节，这解释了本研究中相对较高的再治疗率〔10，12〕。此外，一些中心可能会经常进行阶段性的治疗，这将会带来更好的长期效果〔11〕。再治疗是一个半主观的终点，根据神经外科团队对出血风险的主观评估，它反映了重通的客观存在及其他特殊因素〔如医师偏倚和(或)之前的不良经验〕。然而，作为一个终点的再治疗，抓住了病人可能接受可变建议的现实，因为医生目前无法确定动脉瘤复发的真正风险，因此再治疗对病人来说是一个更有意义的结果。另外，对于颅内复杂动脉瘤还有一种重构技术。目前，各种支架对动脉瘤的颈部重塑用于IAs的内血管治疗，然而，医生通常不愿意使用支架是由于抗血小板的使用导致严重的动脉瘤破裂发生〔13〕。在颅内植入支架的过程中，抗血小板药物用于预防术后支架血栓形成和随后发生的缺血性事件，在严重破裂的动脉瘤的情况下，抗血小板药物可能导致诸如此类的并发症过程内出血〔14〕。

就血管内治疗而言，许多临床医生都担心这种可能的风险，如手术的复杂性、血栓风险和抗血栓性药物使用等。一些研究(如临床和解剖结果治疗破裂的IAs)报道〔15〕，在治疗动脉瘤破裂过程中，重建技术与传统的线圈栓塞一样安全，并且有较高的术后闭塞率。然而，这一论断并没有足够的证据来结束对动脉瘤破裂风险的担忧〔16〕。从这个系统的角度来看，在破裂动脉瘤(RIA)的辅助治疗中，并发症发生率从3.6%上升到11.3%，这比之前报道过的在RIA的大量随机试验中所报告的并发症发生率要高得多〔12〕。尽管目前已进行了评估，但RIA的辅助治疗已被认为是一种安全的治疗方案。RIA辅助带来的并发症风险是不可避免的，比单独的治疗要高得多〔17，18〕。

IAs目前依然是威胁人类生命的严重病症，对于多处狭窄、动脉瘤破裂及患有其他并发症的患者手术还比较困难，而且术后恢复也比较慢，动脉瘤复发率高。一些动脉硬化或患有其他心脑血管疾病的患者术后造影发现没有完全栓塞，还有一些体弱的患者恢复较慢，因此解决这个疾病还需要进一步的研究。