淋巴结清扫个数对T1aN0期非小细胞肺癌预后的影响

姜婷 温广华 董科 傅健飞 赵天涯 张倩倩

肺癌病死率在恶性肿瘤中居首位[1-3]。最新统计数据表明，近年来肺癌发病率逐年上升但病死率有所下降，这与肺癌早期诊断密切相关[4]。随着高分辨率CT、正电子发射计算机断层显像的广泛应用，早期肺癌诊断率明显升高[5]。非小细胞肺癌是常见的病理类型，约占全部肺癌的85%[6]。2017年1月，国际抗癌联盟发布了非小细胞肺癌的TNM分期（第8版），其中肿瘤直径≤10mm且无淋巴结转移的肺癌归为T1aN0期。手术是治疗早期肺癌的有效手段，其效果得益于充分的淋巴结清扫[7]。本研究提取美国国家癌症研究所开发的监测、流行病学和结果（SEER）数据库1998至2011年接受手术治疗的T1aN0期非小细胞肺癌患者的临床资料，以探讨淋巴结清扫个数对其预后的影响。

1 资料和方法

1.1 资料来源和分析 利用SEER*Stat软件提取SEER数据库中接受手术治疗的973例T1aN0期（参照国际抗癌联盟第8版TNM分期标准）非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男397例，女576例；年龄23～80岁。按照手术淋巴结清扫个数分为3组，即A组（0个）、B组（1～5个）和C组（≥6个）。入组标准：（1）肿瘤直径≤10mm；（2）无淋巴结转移；（3）接受手术治疗。排除标准：（1）淋巴结清扫个数不详；（2）行放射性治疗；（3）病理类型非鳞癌或腺癌；（4）死因不详。提取内容包括患者的诊断年份、年龄、性别、种族、病理类型、婚姻状况、肿瘤位置、肿瘤直径、分化程度、手术切除范围、淋巴结清扫个数、生存时间、死亡原因。淋巴结清扫的原则遵循美国国家综合癌症网络发布的非小细胞肺癌指南，具体到每例患者是否清扫由手术医生决定。肺癌相关生存是本研究的主要终点，其他疾病（非肺癌）引起的事件定义为删失值。

1.2 统计学处理 应用Stata 12.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算3、5、10年生存率。采用Cox比例风险模型分析淋巴结清扫个数对非小细胞肺癌患者预后的影响，通过long-rank检验得出HR值及95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结清扫个数与临床资料的关系 不同年龄、病理类型、手术范围、诊断年份的非小细胞肺癌患者淋巴结清扫个数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同性别、种族、婚姻状况、肿瘤位置、分化程度、肿瘤直径的非小细胞肺癌患者淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 生存分析 随访截止时间为2011年，973例患者随访时间为1～188个月，其中166例（17%）患者病死。A、B、C组患者 3年生存率分别为 87.1%、89.4%和92.2%，5年生存率分别为77.3%、83.9%和86.7%，10年生存率分别为66.5%、73.1%和77.8%。经Kaplan-Meier生存曲线分析，C组患者预后优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而B与A、C组预后比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见图1（插页）。

表1 淋巴结清扫个数与临床资料的关系[例（%）]

2.3 影响非小细胞肺癌患者预后的因素分析 Cox比例风险模型分析结果显示，性别、分化程度是影响T1aN0期非小细胞肺癌患者预后的独立相关因素（均P＜0.05）；而年龄、种族、病理类型、婚姻状况、肿瘤位置、手术范围、诊断年份、淋巴结清扫个数均与T1aN0期非小细胞肺癌患者预后无关（均P＞0.05），见表2。进一步作亚组分析，发现女性亚组中，A、B、C组患者预后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而男性亚组中，C组患者明显优于A、B组（均P＜0.05），见图2-3（插页）。

表2 影响非小细胞肺癌患者预后的因素分析

3 讨论

目前关于T1aN0期非小细胞肺癌是否行淋巴结清扫尚存在争议，对淋巴结清扫个数也无统一标准。Veronesi等[8]研究表明≤10mm的非小细胞肺癌极少发生淋巴结转移，无须行淋巴结清扫。也有学者认为＜20mm的非小细胞肺癌不会发生纵隔淋巴结转移[9-10]。本研究多因素分析结果显示，淋巴结清扫并不能提高生存率。可见，对T1aN0期非小细胞肺癌行淋巴结清扫的意义可能有限。但是单因素分析结果显示，淋巴结清扫能提高预后。因此，笔者考虑淋巴结清扫是否在某些亚组中存在一定的意义。于是，笔者对性别进行亚组分析，结果发现在女性亚组中，淋巴结清扫的意义不大；但在男性亚组中，淋巴结清扫（清扫个数≥6个）可以提高生存率。Gajra等[11]认为Ⅰ期非小细胞肺癌患者淋巴结清扫个数＞6个，有利于提高生存率，与本研究结果相符。Ludwig等[12]认为Ⅰ期非小细胞肺癌患者淋巴结清扫个数应达到11～16个才能提高生存。结合相关文献，本研究认为对于T1aN0期非小细胞肺癌男性患者，仍需行常规淋巴结清扫，且清扫个数应≥6个。

综上所述，在T1aN0期非小细胞肺癌患者中，淋巴结清扫可改善男性患者预后，但对女性患者意义不大。但本研究也存在一定问题：（1）只分析了淋巴结清扫个数，并未提及淋巴结清扫范围是否为纵隔；（2）对于＜10mm的肿瘤，是否含有支气管肺泡癌与预后密切相关，而SEER数据尚不能明确；（3）SEER数据并未提供手术方式的信息；（4）本研究是一项回顾性研究，可能存在偏倚。