腹腔镜胆囊切除术中转开腹的相关因素及预防方法

孙亭立，刘芳，许剑峰，刘合春

（九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常用手术，相较于传统开腹手术而言，该手术创伤小、针对性强、并发症少，患者术后恢复快，一经推出备受医生及病患推崇，当前已成为治疗慢性胆囊炎的首选医疗方法。随着医疗卫生事业的进步，微创技术越发完善，大有取代开腹手术之势，但在临床医疗中也会因多种原因导致该手术方法中途无法使用，必须采用传统开腹手术完成后续医疗工作，以保证病患医疗安全，降低手术风险[1-2]。本文旨在分析影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因，并提出相应解决措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月～2017年4月于本院接受腹腔镜胆囊切除术的128例患者作为研究对象，所有入选患者术前经超声检查确诊为胆囊结石伴胆囊炎，胆囊结石与胆囊壁水肿、增厚，患者均伴有不同程度右上腹疼痛，少数患者出现发热、局限性腹膜炎及反跳痛肌紧张的问题。排除心、肺、肝、肾等器官功能不全者、精神交流障碍及不良入院记录者。其中腹腔镜胆囊切除术中转开腹的患者作为对照组，正常行切除术患者作为研究组，各64例。研究组男34例，女30例；年龄18～78岁，平均年龄（52.43±3.16）岁。对照组男38例，女26例；年龄20～79岁，平均年龄（53.14±3.27）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法 回顾分析胆囊切除术患者及腹腔镜中转开腹患者其临床资料（病情、临床症状、手术情况、检查指标），分析造成中转开腹的原因，并根据影响因素提出预防措施。手术前告知患者禁食禁水，术中保持仰卧位，均行气管插管麻醉，待麻醉起效后，于患者脐部下1 cm做切口，置入保护性trocar，注二氧化碳建立气腹，体内压力值控制在12～14 mmHg，分别于剑突下2 cm、右肋缘下2 cm置入trocar。右腋前线下4 cm是否置入trocar根据术中情况决定，体内压力值控制在12～14 mmHg。观察患者腹腔内部情况，确定胆囊三角位置，确认安全后分别结扎切断胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊后用标本钳经剑突下戳孔处取出胆囊，清洗腹腔待内部无活动性出血、胆漏时，根据术中情况决定术中是否留置文氏孔引流管，腹壁切口分层缝合，术后接受对症支持治疗并根据炎症程度决定是否予抗生素治疗。

所有患者均首先接受腹腔镜胆囊切除术，由同一医疗团队进行操作，但术中患者出现镜下无法安全切除胆囊，遂中转开腹，医者于患者右上腹做10～15 cm切口，确定胆囊三角位置，分别结扎切断胆囊动脉、胆囊管。必要时结合术中胆道造影。对胆囊床周边组织进行常规电凝止血，清洗腹腔，确认无胆漏、出血后于文氏孔留置引流管1根，分层缝合切口。术后患者接受抗炎、护肝等治疗。

1.3 观察指标 观察患者手术前后其身体情况，患者病情及手术情况，对腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素进行分析。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床研究表明，患者年龄、手术时机（若患者急性发作＞72 h，胆囊三角炎症水肿严重）、合并有Mirrzzi综合征、急性炎性反应、胆囊壁厚度、总胆红素水平、上腹部手术史、糖尿病病史、术前白细胞计数、术中出血量、手术时间均会影响中转开腹，且术中若发现胆囊癌变，且经病理检查提示，也需中转开腹，见表1。

表1 单纯使用腹腔镜胆囊切除术患者及中转开腹患者其单因素分析（n，±s）Table 1 Univariate analysis of single factor in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and transit open surgery(n，±s)

表1 单纯使用腹腔镜胆囊切除术患者及中转开腹患者其单因素分析（n，±s）Table 1 Univariate analysis of single factor in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and transit open surgery(n，±s)

项目急性炎性反应胆囊壁厚度（mm）总胆红素水平（umol/L）上腹部手术史糖尿病病史术前白细胞计数（×109/L）术中出血量（ml)手术时间（min）Mirrzzi综合征年龄（岁）对照组（n=64）45 5.12±0.58 32.65±4.31 15 14 12.87±1.67 125.63±36.47 78.21±10.65 8 57.84±8.67研究组（n=64）19 3.64±0.42 28.12±3.47 34 9.05±1.04 64.37±10.47 65.34±9.12 2 42.13±7.12 χ2/t值22.634 15.179 25.114 9.412 6.536 15.226 12.916 7.343 3.905 11.203 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

胆囊结石伴急性胆囊炎、慢性胆囊炎是临床常见疾病，腹腔镜胆囊切除术作为胆道外科常见手术，用于治疗胆囊疾病，临床应用已有120年历史，过去以开腹手术为主，近年来随着微创手术的完善，腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术成为患者治疗首选[3-4]。临床研究表明，肥胖、妊娠、糖尿病、高脂血均为胆囊结石促发因素，多数患者早期无明显症状，少数患者会伴有胆绞痛问题，常被误诊为胃病延误治疗，传统开腹手术对患者身体组织破坏较大，影响手术疗效及患者术后恢复。腹腔镜技术较之开腹手术减少了手术创伤，医者可通过腹腔镜准确观察患者腹腔情况，有针对性进行医治，确保胆囊安全切除，其疗效更佳，当下已广泛应用于临床医疗中，但在实际应用时也会因手术时机不佳、胆囊炎性反应严重、胆囊动脉出血、粘连紧密、术中出血、胆道损伤、糖尿病及上腹部手术史等因素导致胆囊或胆囊三角显露困难而中转开腹。本次研究结果表明：两组患者在手术时机、是否合Mirrzzi综合征、急性炎性反应、胆囊壁厚度、总胆红素水平、上腹部手术史、糖尿病病史、术前白细胞计数、术中出血量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。医者在为患者行腹腔镜手术时应准确把握手术时机、适应证与禁忌证，若患者急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、妊娠期胆囊结石、伴有腹腔感染、严重出血性疾病、肝硬化及门静脉高压症等问题时不予以实施腹腔镜手术，术前与患者沟通，制定合适的手术方案，尽可能降低手术风险。吴品飞等[5]《腹腔镜胆囊切除术中转开腹200例危险因素分析》在文中指出高龄（≥60岁）、腹部手术史及急性炎症均为LC中转开腹的高危因素。据统计，上腹部手术史是引发中转开腹的首要危险因素，上腹部手术容易导致腹腔粘连，影响胆囊分离且容易隐藏胆道系统，因此，在实际手术时第一个trocar进入腹腔应避免粘连的位置，术前备好超声刀以便术中使用超声刀分离粘连急性炎性反应是引发中转开腹又一危险因素，炎性反应患者胆囊多有水肿，胆囊壁明显增厚，容易损伤胆管，胆囊动脉解剖困难，加大解剖难度，需寻找专业技术强临床经验丰富的医者进行操作。此外，有学者指出急性发病次数（≥3次）、BMI指数（≥23 kg/m2）、合并疾病（心血管疾病、糖尿病、肾功能不全、呼吸道疾病）、手术时间（≥75 min）、医者手术操练程度（一般）、胆囊炎发作时间（≥72 h）、术中出血量（≥70 ml）等因素均会加大患者中转开腹的几率。急性炎性反应期胆囊常有致密粘连问题，增加胆囊三角的解剖难度，核实好胆囊三角，保持术野清晰，确保胆囊安全切除，提高手术成功率，其中掌握好患者急性发作72 h的黄金手术时机是很重要的，帮助患者摆脱疾病困扰[6]。Mirrzzi综合征给术中确认胆囊三角及切除胆囊造成了极大的困难，在无法保证手术安全的情况下，中转开腹及术中必要时结合胆道造影是非常必要的。高龄患者由于胆囊结石发生时间长，容易造成胆囊结石的慢性炎症迁延加重，因此，在患者腹部无明显症状的时候可显著降低手术难度。术中如发现有胆囊癌变的可能，需行术中冰冻检查，如提示胆囊癌，根据术中探查情况，中转开腹行胆囊癌根治是必要的。

腹腔镜胆囊切除手术虽疗效较佳，同时能减少手术对患者身体创伤，降低术后并发症发生率和手术风险，但并非所有的患者均适合该手术，术前准确分析患者病情及临床症状，制定切实可行的手术方案，选择适宜手术时机，降低中转开腹的风险，以便患者能得到最佳医疗救助，在短期内恢复健康身体，早日回归社会[7-9]。加大医护人员的再培训工作，重视医者手术操作水平的提升，制定科学的医疗流程，为每位患者进行术前评估，降低术中中转率及并发症发生率，实现最佳手术效果，避免医患冲突。同时，告知患者中转开腹并非腹腔镜手术失败，而是为了规避手术风险，提高手术效果的另一种治疗方法，以便患者正视该问题，提高治疗依从性，建立友好医患关系，推动医疗工作顺利进行。