血液透析与腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的临床疗效对比研究

余效辉，何贵珍，涂强

（景德镇市第三人民医院肾内科，江西 景德镇 333000）

近年来，我国居民在现代社会压力的不断加大以及不良饮食生活习惯等因素的影响下，糖尿病的发病率居高不下[1]。患者全身性微血管病变往往累及至肾脏，其中终末期糖尿病肾病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）患者将不得不采取透析治疗方法。研究显示[2]：不同的替代治疗可影响患者的远期生存率，且对患者生活质量有影响。血液透析（hemo dialysis，HD）与持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是比较常用的两种透析治疗方法。目前对ESDN首选HD还是CAPD存在争议[3]。因此，本研究通过分析比较HD与CAPD对ESDN患者相关临床指标、生存率的影响，期望为ESDN患者选择合适的透析方式参考，现报道如下.

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2014年2月～2016年2月在本院收治的ESDN患者130例，入选患者均符合相关的诊断标准[4]；均排除透析时间小于3个月，排除透析前合并有肿瘤、使用过肾损害药物者。采用随机数表将其分为血液透析组（HD组）和腹膜透析组（CAPD组），每组65例。HD组男33例，女32例，年龄27～76岁，其中＞65岁21例，平均（57.3±10.3）岁，平均病程（17.3±5.2）年，平均血肌酐（Cr）（886.9±241.3）mmol/L；CAPD组男30例，女35例，年龄26～76岁，其中＞65岁20例,平均（56.9±9.8）岁，平均病程（18.7±4.8）年，平均血肌酐（894.8±209.2）mmol/L。两组患者在性别、年龄、病程、Cr等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予ESDN的常规治疗如降糖，高热量、低蛋白质及低钠盐饮食，降压、补充白蛋白、防治贫血、预防感染及纠正酸中毒等，并密切监测。在此基础上，HD组所用血液透析机（瑞典金宝公司，型号：AK96）设置参数为：血流量250 ml/min，滤过系数10 ml/（h•mmHg），透析时间和频率：每次4～5 h，2～3次/周。CAPD组采用持续非卧床的腹膜透析方法，透析液（美国百特公司，型号：Y型）置管方式：Tenchhoff，脐旁手术切开方式置管，每次2 L，每天3～4次，依据PET和超滤的结果适时调整。两组治疗疗程均为3个月。

1.3 观察项目 观察两组患者透析后半年及1年的生存率；透析治疗期间并发症，如感染、心脑血管事件等发生情况，以及透析1年后肝肾功能、血常规、电解质等指标等，如体质量、尿量、血压、血糖、Cr、血尿素氮（BUN）、血钾、血钠、血红蛋白（Hb）、血浆蛋白等生化检验指标。

1.4 统计学方法 本临床统计所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存率的比较 HD组65例患者中，透析半年生存患者57例，生存率87.7%；1年生存患者44例，生存率67.7%。CAPD组65例患者中，透析半年生存59例，生存率90.8%；1年生存患者45例，生存率69.2%。可见CAPD组生存率略高于HD组，但两组圣训率比较差异无统计学意义。

2.2 两组透析期间并发症的比较 经观察，HD组患者发生心脑血管事件25例，发生率38.5%；出血28例，发生率43.1%；感染12例，发生率18.5%；营养不良13例，发生率20.0%；CAPD组患者上述并发症例数分别为13（20.0%）、11（16.9%）、14（21.5%）和20（30.8%），两组心脑血管事件、出血事件的情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与HD的方式应用抗凝剂有关；而感染率比较发生率差异无统计学意义，值得注意的是CAPD的方式感染主要为腹膜炎（9例，13.8%）和管口感染（5例，7.7%）。

2.3 两组生化检验指标的比较 两组透析后血BUN均较透析前明显下降（P＜0.05）。HD组的血压控制情况不如CAPD好，差异有统计学意义（P＜0.05）；CAPD组血浆白蛋白下降更为明显（P＜0.05）；两组透析后的血糖、血胆固醇变化比较差异无统计学意义；CRP在透析后升高，但在HD组更加地明显（P＜0.05）；HD组透析后尿量有了明显的减少（P＜0.05），而CAPD组尿量变化差异无统计学意义；表内其他指标如体质量、血电解质、WBC、PLT等变化不明显；经对症治疗，两组的Hb有所上升，见表1。

表1 两组透析前后各指标的比较（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

表1 两组透析前后各指标的比较（±s）Table 1 Comparison of the indexes of the two groups before and after dialysis(±s)

注：与透析前比较，aP＜0.05；与HD组比较，bP＜0.05

指标体质量（kg）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）Hb（g/L）血糖（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）血钾（mmol/L）血钠（mmol/L）CRP（mg/L）血总蛋白（g/L）尿量（mL）血白蛋白（g/L）CAPD组（n=65）透析后55.3±8.5 140.3±17.3b 82.8±11.3 88.6±11.5 9.2±4.3 523.9±182.1 14.1±4.3a 4.3±0.6 142.2±3.9 15.4±10.3 57.6±8.4 783.3±355.6 27.8±5.4b HD组（n=65）透析前58.1±8.1 162.1±31.6 88.1±11.5 86.5±15.1 10.5±5.7 886.9±241.3 25.6±4.8 4.4±0.7 142.1±3.5 13.2±8.8 65.4±8.6 895.1±201.7 34.1±5.0透析后53.5±7.9 159.2±17.5 85.3±9.4 89.3±17.8 8.7±5.2 501.5±212.3 13.4±4.1a 4.5±0.6 139.4±3.7 23.9±11.2a 66.3±7.8 684.2±198.2a 34.2±4.7透析前58.5±8.7 167.2±25.7 91.2±16.5 84.6±13.9 10.8±5.4 894.8±209.2 28.9±4.5 4.5±0.6 141.2±4.1 14.1±9.0 64.5±9.1 884.2±245.8 33.8±5.9

3 讨论

ESDN患者肾功能差，并发症多，死亡率高，加之早期器官移植的肾源不足和其他经济社会因素等，患者多采用透析治疗，它可辅助排除毒素等从而缓解患者的症状。HD应用广泛，其技术的掌握较为方便，但HD对患者循环系统的要求较高，ESDN患者由于周围血管的病变，其血管通道的建立有时较为麻烦，动静脉内瘘的闭塞、重建和导管相关的感染等为治疗ESDN带来很多的不确定性[5]。CAPD为持续性透析，较符合生理条件，在建立血管通道困难时相比HD优势较大，它还有费用较低、对贫血的纠正容易及操作简便等优点，但目前应用不多[6]。两种透析治疗方法各有优劣。从生存率的比较来看，CAPD组半年生存率为90.8%、1年生存率为69.2%，略高于HD组，但两组比较差异无统计学意义。因研究时间紧迫未对患者远期疗效跟踪随访，今后还要延长随访时间，以进一步观察两种透析方法的长期应用效果。

通过本研究看出，透析后，CAPD组患者的血清总蛋白、白蛋白下降，且比HD组低，这可能因为CAPD组每天丢失蛋白质，尤其是白蛋白较多所致，从而引起患者营养不良。CAPD持续性的特点使得患者血流动力学较为稳定，因而对患者血压控制作用更好。CRP的升高与炎症、营养不良、心血管事件及膜本身的作用等有关[7]。本研究中HD组CRP升高更明显，这可能与HD组炎症和心血管事件发生率较高，如上述HD组的血压控制不及CAPD组相关。两组患者均有并发症，如心脑血管、感染等，心脑血管事件的发生如上所述；感染方面：ESDN者免疫功能较弱，容易发生感染，而CAPD组感染腹膜炎的风险比HD组高，不过随着技术的改进，感染的发病已有明显下降[8]。CAPD组丢失蛋白质较HD组多，营养不良的发生较多，从而影响了患者的远期生存率和并发症。

综上所述，HD和CAPD均为ESDN的有效方法，应根据患者的具体情况选择合适的透析方式，密切观察患者的临床资料，必要时更换患者的替代治疗方式以提高远期生存率和生活质量。