低频重复经颅磁刺激联合利培酮治疗老年精神分裂症的疗效和安全性

熊静，陈明，吴东

（1.宜春市第三人民医院老年精神科，江西 宜春 336000；2.宜春市第三人民医院精神科，江西 宜春 336000）

精神分裂症（schizophrenia，SZ）是临床常见的重度精神疾病。据统计，精神分裂症在老年精神疾病发病率中居于第3位，发病率约为50%～70%[1]。患者主要临床表现为幻听和不同程度的认知功能下降[2]，严重威胁患者的身体健康和生命安全。目前，临床治疗精神分裂症以利培酮等非典型抗精神病药物为主，可在一定程度上改善患者病情，但是单纯的药物治疗很难达到理想的治疗效果，多数患者会出现依从性下降，加之老年患者多伴有基础疾病，导致疾病复发[3]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS)技术于1985年由Barker等创立，其具有定位准确、非侵入性、安全可靠的优点，创立之初，TMS主要用于治疗抑郁症，近年来也逐渐应用于精神分裂症的治疗[4]。本研究对老年SZ患者在利培酮治疗的基础上给予低频rTMS，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月～2017年6月收治的40例老年SZ患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各20例，研究组男13例，女7例，年龄58～65岁，平均年龄（61.00±2.15）岁，病程1～6年，平均病程（3.38±1.44）年，受教育年限1～15年，平均受教育年限（7.90±4.03）年；对照组男8例，女12例，年龄59～65岁，平均年龄（62.25±1.28）岁，病程8个月～5.5年，平均病程（3.27±1.72）年，受教育年限1～18年，平均受教育年限（9.65±4.42）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

表1 两组临床资料比较（n,±s）Table 1 The comparison of clinical data between the two groups(n,±s)

变量男女平均年龄平均病程平均受教育年限研究组（n=20）13 7 61.00±2.15 3.38±1.44 7.90±4.03对照组（n=20）8 12 62.25±1.28 3.27±1.72 9.65±4.42 t/χ2值2.506-1.025 0.219-1.310 P值0.113 0.312 0.827 0.198

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合美国精神障碍诊断手册第四版（DSM-IV）中关于精神分裂症的诊断标准[5]；②年龄≥60岁；③患者均存在幻听及认知功能障碍；④研究对象均为右利手；⑤未接受过低频rTMS治疗且无治疗的禁忌证。

1.2.2 排除标准 ①合并视听障碍、严重肢体功能障碍者；②安装心脏起搏器或体内有金属植入物者；③伴精神发育迟滞或脑器质性疾病；④合并心、肝、肾等严重躯体疾病患者；⑤具有癫痫病史或脑电图检查明显异常者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及家属均自愿参与本研究并签署了知情同意书。

1.3 方法 对照组患者口服利培酮（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20052330），剂量维持在2～4 mg/d。研究组在对照组的基础上，加用低频rTMS（仪器：YRDCCY磁场刺激仪，型号：YRDCCY-I，武汉依瑞德医疗设备新核技术有限公司）进行治疗，利用“8”字形刺激线圈，频率为1 Hz、运动阈值参数为80%，每串90 s，间歇期为30 s，10串/d，与颅骨平行放置，对患者的左背外侧前额叶进行刺激，5次/周，40次为1个疗程。

1.4 观察指标 观察并记录治疗前后研究组和对照组患者的AHRS、CGI、PANSS评分及认知功能测评结果，记录两组患者的不良反应发生情况。

1.5 评价标准 所有患者于治疗前及治疗后6周采用听幻觉量表（AHRS）[6]和临床疗效总评量表（CGI）[7]对患者的幻听症状进行评定，AHRS评分量表从0级（无幻听）到10级（最严重的），CGI量表采用0（无症状）～7（极重）8级评分。采用词语流畅性（VFT）及连线试验（TMT）[8]对患者的认知功能进行测评，其中VFT主要根据患者60 s内说出的动物名称，TMT的主要观察指标包括B提笔数、B连线时间、B错误数。采用阳性和阴性症状量表（PANSS）[9]评定患者其它精神症状的变化，包括阳性症状、阴性症状、一般精神病理，1（无症状）～7(极重)7级。采用不良反应量表（TESS）评定不良反应发生情况[7]。治疗前及治疗6周末进行脑电图、血常规、血生化和心电图检查。

1.6 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AHRS评分比较 治疗前，研究组AHRS评分为（7.70±1.78）分，对照组为（7.30±1.63）分；治疗后，研究组AHRS评分为（5.10±1.12）分，对照组为（6.15±1.60）分。治疗前，两组患者的AHRS评分比较差异无统计学意义（t=0.742，P=0.463＞0.05）。治疗6周后，研究组和对照组的AHRS评分与治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（t=7.409、2.132，P=0.000、0.046＜0.05）；研究组的AHRS评分与对照组相比明显降低，差异有统计学意义（t=-2.046，P=0.021＜0.05）。

2.2 两组患者CGI评分比较 治疗前，研究组CGI评分为（5.20±1.32）分，对照组为（5.05±1.40）分；治疗后，研究组CGI评分为（3.10±1.41）分，对照组为（5.00±1.65）分。治疗前，两组患者的CGI评分差异无统计学意义（t=0.349，P=0.729＞0.05）。治疗6周后，研究组患者的CGI评分较治疗前降低，治疗后研究组的CGI评分低于对照组，差异均有统计学意义（t=4.526、-3.908，P=0.000、0.000＜0.05）；对照组CGI评分较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（t=0.095，P=0.925＞0.05）。

2.3 两组患者认知功能比较 治疗前，两组患者的认知功能评分比较差异无统计学意义。治疗6周后，研究组词语流畅性及B连线时间较治疗前明显改善，且优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组与对照组B提笔、B错误各指标较治疗前无明显变化，差异均无统计学意义，见表2。

2.4 两组患者PANSS评分比较 治疗前，两组患者的PANSS评分比较差异无统计学意义。治疗6周后，研究组各评价指标评分均较治疗前下降，对照组的阳性症状、一般精神病理以及总分较治疗前下降，研究组的各指标评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组阴性症状较治疗前无明显变化，差异无统计学意义，见表3。

2.5 两组TESS量表评定结果及不良反应发生情况比较TESS量表结果显示，研究组4例（20%）患者出现头痛，对照组2例（10%）患者出现头痛，比较差异无统计学意义（χ2=0.784，P=0.376）。两组患者治疗过程中均未出现癫痫、循环系统以及血液系统的不良反应。

3 讨论

精神分裂症是常见精神性疾病之一，老年SZ患者病情严重、病程长，50%～70%的老年患者伴有幻听症状[2]，85%左右的患者会出现认知功能障碍，且随年龄增长持续恶化，严重影响患者治疗效果及预后[10]。目前主要应用以利培酮为代表的非典型抗精神病药物进行治疗。但研究发现[3]，在应用利培酮治疗过程中，药物可导致血清催乳素升高而引发毒不良反应、锥体外系反应的发生率较高，所以患者用药依从性较差。故探寻更加有效且安全的治疗方法，对提高疗效及改善预后具有重要临床意义。

表2 两组认知功能比较（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

表2 两组认知功能比较（±s）Table 2 The comparison of cognitive functions between the two groups(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后对照组比较，bP＜0.05

组别研究组对照组t值P值词语流畅性（分）治疗前19.40±3.27 20.05±3.40-0.569 0.572治疗后25.40±3.50ab 21.10±3.84 3.702 0.001 B提笔（次）治疗前3.30±1.34 3.50±1.05-0.525 0.603治疗后2.95±1.32 3.40±1.50-1.008 0.320 B连线时间（min）治疗前73.40±8.04 78.75±9.50-1.905 0.064治疗后59.70±9.09ab 75.55±9.36-5.436 0.000 B错误（次）治疗前1.30±0.66 1.45±0.76-0.668 0.508治疗后1.00±0.80 1.15±0.81-0.590 0.559

表3 两组患者PANSS评分比较（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

表3 两组患者PANSS评分比较（±s，分）Table 3 The comparison of the PANSS score between the two groups(±s，scores)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后对照组比较，bP＜0.05

组别研究组对照组t值P值阳性症状治疗前19.40±2.78 20.80±3.07-1.512 0.139治疗后14.95±3.02ab 17.65±3.84a-2.472 0.018阴性症状治疗前16.65±3.00 17.85±2.96-1.274 0.210治疗后14.40±3.42ab 17.15±1.46-3.303 0.002一般精神病理治疗前31.85±3.50 30.95±2.93 0.882 0.383治疗后22.70±3.18ab 26.50±3.15a-3.794 0.001总分治疗前74.60±3.60 75.20±2.80-0.588 0.560治疗后56.80±3.21a 66.10±2.51a-10.215 0.000

经颅磁刺激是以电磁感应为理论基础而创立的非侵入性电生理治疗技术，主要原理是流经安放在头皮部位上的绝缘线圈的电流产生通电磁场，在大脑皮质产生感应电流，对皮质细胞产生刺激作用，引起细胞膜去极化，进而影响精神活动而发挥治疗作用[11]。临床研究表明，应用≤1 Hz的rTMS刺激治疗，可有效改善精神分裂症患者的幻听症状[12]，幻听是老年SZ患者常见的临床症状。本研究结果显示，研究组患者治疗后AHRS评分、CGI评分较治疗前明显降低，且治疗后的评分均低于对照组（P＜0.05）。Vercammen等[13]对伴有幻听的SZ患者采用低频rTMS治疗，结果发现，患者的幻听症状得到明显缓解。以上研究结果均与本研究结果一致，提示rTMS可明显改善患者的幻听症状。

老年精神分裂症患者常伴有各种认知功能损害[14]。研究显示[15]，前额叶背外侧区与认知障碍的关系最为密切。本研究结果显示，经rTMS治疗后，患者的词语流畅性以及B连线时间均有明显改善，研究组治疗后词语流畅性和B连线时间明显优于对照组（P＜0.05）。袁海等[16]研究发现，低频rTMS可明显改善老年SZ患者的词语流畅性，与本研究结果基本一致。本研究结果还显示，治疗后研究组阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状均显著改善，且优于对照组（P＜0.05）。邓良华等[17]报道基本一致。低频重复经颅磁刺激最常见的不良反应为癫痫[18]，但是在本研究治疗过程中，研究组中未出现因治疗导致的癫痫症状。研究组中有4例患者出现头痛，与对照组比较，差异无统计学意义，表明低频重复经颅磁rTMS治疗SZ的安全性好。

综上所述，低频rTMS联合利培酮可有效改善老年SZ患者的幻听及精神病性症状，提高临床疗效，降低不良反应发生率，值得在临床中推广应用。