瓣膜置换与改良CoxⅢ迷宫术同期进行对风湿性心脏瓣膜病伴房颤患者的治疗效果

陈辛亮 迟立群 梁 林 肖 巍

（首都医科大学附属北京安贞医院心外科，北京 100029）

风湿性心脏瓣膜疾病引发二尖瓣狭窄和关闭不全是导致房颤发生的重要原因，心房纤颤会造成患者心脏功能不全、心源性休克等重大心脑血管疾病，致残率和病死率极高，严重影响患者身心健康和生命安全[1]。目前心房颤动治疗原则是恢复并维持窦性心律，传统的药物治疗心房颤动效果并不太理想，因此多种手术方法不断被应用于其治疗，迷宫手术一直是心房纤颤患者恢复窦性心律有效方法，但是对于联合二尖瓣置换手术患者通气开展迷宫手术治疗效果人存在一定的争议[2]。本研究旨在分析瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术对风心病瓣膜病伴房颤患者的治疗效果，以期为临床提供指导和依据，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年6月本院收治的60例风湿性心脏瓣膜病伴房颤患者为研究对象。根据其治疗方式分为对照组和观察组，各30例。对照组中男性20例，女性10例，年龄48～70岁，平均年龄（60.13±4.12）岁；观察组中男性17例，女性13例，年龄45～72岁，平均年龄（60.17±3.98）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经超声和相关实验室检查诊断为风湿性心脏瓣膜病且合并房颤者；（3）无其他系统严重疾病；

排除标准：（1）临床资料不全者；（2）合并其他器质性心脏疾病者。

1.2 方法

表1 两组患者心功能指标的比较

表2 两组患者血压变异性的比较

表3 两组患者治疗前后应激指标比较

对照组给予瓣膜置换术，术前给予强心利尿以及补液等支持治疗方法，在离瓣环3 mm部位沿着瓣环切除病变二尖瓣膜，根据瓣环大小选择人工心瓣号码，采用2-0prolene线连续缝合在二尖瓣环，第1针采取带支持垫行褥式缝合，后续连续缝合向两边进展，最后打结，在人工瓣膜瓣环3 mm部位缝半针无损伤固定prolene线头防止线头倒向中心阻碍人工瓣膜功能。

观察组给予瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术，瓣膜置换手术同对照组，胸骨正中切口，纵劈胸骨纵行剪开心包，经升主动脉与上下腔静脉插管建立体外循环，行右心房切口，从右心耳朝向侧方平行界嵴切口至距离下腔静脉插管1 cm，垂直切到三尖瓣环0.5 cm，形成U形切口，阻断患者升主动脉，灌注心肌保护液，置入冰屑进行局部降温，心脏停跳在上腔静脉口下部3 cm剪开房间隔，从卵圆窝中部指向冠状窦，清除左心房内的血栓，应用心脏射频治疗器进行线性射频消融，时间30 s，输出能力50 W·s-1。

1.3 评价指标

比较两组治疗前后心功能、血压变异性、应激指标和不良反应发生率的差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能指标比较

治疗后，观察组LAD、RAD、LVESD和LVEDD均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血压变异性水平比较

治疗后，观察组SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后应激指标比较

两组患者治疗前应激指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组皮质醇、IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组患者电解质紊乱、低血压和心脏骤停等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论与结论

房颤属于心血管内科常见的疾病，患者出现不规则、快速的心电机械活动，目前国人中发颤发病率在0.77%，近年来，随着我国老龄化加剧房颤发病率呈现逐年升高的趋势，多数患者会合并有器质性疾病，合并二尖瓣发病率占到一半以上[3-4]。目前房颤患者最为常见的临床体征为心慌，初发患者会表现为心脏搏动不整齐，特发性房颤发作时患者心率加速，导致心慌更为明显[5]。而在持续性房颤由于患者对于房颤节律逐步适应，在发作时心房主动泵血能力减低，心脏排出血量降低会导致心功能进一步恶化，房颤发作时心动周期的不规律会导致心博血量减少，逐步形成恶性循环[6-7]。目前临床对于房颤缺乏特效的治疗方法，如治疗不当患者心室率波动频繁，心室率不规则和房室交界区域的隐匿传导之间存在一定联系，房颤波无法传导至房室结因此心室率的高度出现不均匀，尤其是在房颤反复发左右心房内容易形成血栓，进一步造成血栓栓塞，增加了患者出现猝死的风险，给临床治疗带来了困难[8-9]。

目前临床治疗风心病瓣膜病伴房颤患者治疗方法较多，常用的使用抗心律失常药物，但是在应用过程中存在较大的局限性，治疗后容易出现复发，效果不理想，部分药物复发率甚至超过了60%[10]；传统的瓣膜置换在救治房颤的效果不一，其治疗方法主要放在了术后矫正和患者的自动修复上。本研究采用瓣膜置换联合CoxIII型迷宫手术应用在风心病瓣膜病伴房颤患者中，该术式对患者心房进行切开与缝合，通过手术瘢痕形成对房颤折返环进行破坏，具有消除房颤作用，通过纤维细胞无传导性的特点让心房被特定切开缝合并形成瘢痕组织，实现阻碍心脏点出电脑信号通过，实现了破坏心房内的折返环[11-12]。本院在开展治疗过程中总结一方面要注意消融径线应当紧密的连接，通过增加手术过程中消融的频次以及患者手术过程中对肺静脉环的消融应该距离患者静脉开口 0.5～1 cm来防止术后狭窄发生[13]；另一方面在消融过程中应防止冠状动脉受损，可以先断开体外循环前开展右心房消融，手术时间尽量缩短在10～15 min内完成。同时关于左心耳的切除或封闭，解剖学特点显示左心耳位置深，肺静脉流入二尖瓣的血流方向是背离左心耳的，因此这一区域血液容易凝滞，易生成血栓，可以通过切除或者缝闭左心耳降低术后发生栓塞的风险。

本研究显示，治疗后，观察组LAD、RAD、LVESD和LVEDD均低于对照组，说明瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术应用在风心病瓣膜病伴房颤患者中可以改善患者心脏功能。治疗后，观察组SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平均高于对照组，说明瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术应用在风心病瓣膜病伴房颤患者中能够改善患者血压变异性。治疗后，观察组皮质醇、IL-6和TNF-α水平均低于对照组，说明瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术应用在风心病瓣膜病伴房颤患者中可以减轻体内应激反应程度。两组患者电解质紊乱、低血压和心脏骤停等不良事件发生率无明显差别，说明瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术应用在风心病瓣膜病伴房颤患者中不会增加并发症，应用安全可靠。本研究优势在于分析了瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术治疗风心病瓣膜病伴发房颤患者的治疗疗效，可以更好地改善患者心脏指标，减轻体内应激反应程度，为临床提供了更为可靠的治疗方案，但是本研究仅有持续性和长程持续性心房颤动入选，因此本研究结论可能不适用于风湿性二尖瓣病变合并阵发性心房颤动的患者，而且本研究属于单中心的临床研究，结论可能不适用于其他的心脏中心，因此还有待于进一步开展大样本量、多中心、长期的随访研究。

综上所述，瓣膜置换联合改良CoxⅢ迷宫术对风心病瓣膜病伴房颤患者有较好的治疗效果，可明显改善患者的心功能，具有良好的应用价值。