“水冲取石法”在腹腔镜保胆手术中的应用及临床分析

王红伟，刘江伟，冯德元，林 海，郑文建，李廷军，高 伟，康 燕

(1.新疆军区总医院，新疆 乌鲁木齐，830000；2.解放军69240部队)

胆囊结石是临床常见病、多发病，成因复杂[1-2]。胆固醇结石的发生与胆汁酸过饱和，胆固醇成核过程异常，胆囊功能异常等有关[3]。其症状与结石大小、部位及胆囊管梗阻、胆囊炎症等有关[4]。超声是诊断胆囊结石最有效的辅助检查，超声检查常态化使胆囊结石发现率增加[5]。随着腹腔镜技术的发展，传统胆囊切除术由于创伤大、术后康复慢等缺点，逐渐被腹腔镜胆囊切除术所代替[6]。微创保胆手术既能保留住胆囊功能，又能避免胆道系统的损伤，成为治疗胆囊结石的重要术式[7]。“水冲取石法”是我们在临床实践中发明的一种适于多发胆囊小结石微创保胆手术的取石方法，通过控制一定冲洗压力，将小结石经胆囊底部切口冲洗出来，临床应用效果良好。目前尚未见此方面的文献报道，本文现就“水冲取石法”在保胆治疗多发胆囊小结石中的临床应用及疗效进行探讨，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年1月我院行微创保胆治疗的胆囊多发结石患者，18～50岁。同时符合以下8项的患者纳入本研究：(1)术前有强烈保胆意愿并接受保胆手术；(2)年龄＜50岁；(3)超声检查提示胆囊多发结石，数量＞10枚，排除充满型结石患者；结石最大直径＜5 mm，且＞2 mm；(4)超声提示胆囊形态、大小正常，胆囊结构无返折，胆囊壁≤3 mm，空腹胆囊胆汁体积应＞1/2胆囊体积；(5)进食脂类食物(500 mL牛奶)胆囊收缩率＞50%；(6)无高血压、冠心病、糖尿病、肝脏疾病、传染病等其他病变，检查结果正常；(7)未行任何腹腔手术，术前无胆绞痛病史；(8)BMI＜28 kg/m2。

1.2 手术方法 全身麻醉下，取脐下弧形切口，穿刺气腹针，建立气腹。置入腹腔镜，探查见胆囊形态、大小正常，与周围无明显粘连，胆囊壁色泽正常，无水肿。于胆囊上方肋缘下做斜行20 mm切口，逐层入腹，镜下用大弯钳将胆囊底部提出腹腔外，关气腹。用电刀于胆囊底部做12 mm切口，1#丝线悬吊3针。(1)水冲取石法：用纱布缠绕胆囊周围，丝线悬吊胆囊底部切口，朝不同方向拉开，充分打开胆囊底部切口，关闭吸引器，将吸引器置入胆囊内，吸出胆囊内胆汁，吸引器开口朝向胆囊壶腹部，选择适宜的压力进行冲洗。通过涡流效应将结石经胆囊底部切口冲出。记录单位时间(min)冲出的结石数量，为精准调节冲洗压力，我们选用关节镜冲洗泵代替腹腔镜冲洗泵。见图1～图6。(2)网篮取石法：用纱布缠绕胆囊周围，丝线悬吊胆囊底部切口，置入胆道镜后，收紧胆囊底部切口，通过胆道镜吸尽胆汁，胆囊内注入一定生理盐水充盈，在胆道镜下用取石网篮套取结石。胆道镜探查同上。记录单位时间(min)套取结石数量。两组取石完毕置入胆道镜，反复探查胆囊内部，确保取尽结石，见胆囊管胆汁流出顺畅，则退出胆道镜。胆囊底部用4-0薇乔线毯边缝合外加荷包缝合，浆肌层包埋入内，还纳胆囊，湿纱布蘸取胆囊创面，无胆漏、出血后间断缝合切口，速愈贴覆盖。

图1 建立气腹

图2 确定切口位置

图3 提出胆囊

图4 悬吊胆囊切口

图5 水冲取石法

图6 探查胆囊，取尽息肉

1.3 研究内容 第一部分确定水冲取石法最适宜的冲洗压力。第二部分比较水冲取石法与网篮取石法单位时间(min)内的取石数量、术后通气时间、拆线时间、住院时间。

1.3.1 水冲取石法最适宜的冲洗压力值的确定 选取符合上述8项纳入标准的60患者，随机分为3组(n＝20)，根据术中冲洗压力(调节冲洗泵压力)分为60 mmHg组、70 mm-Hg组、80 mmHg组，根据单位时间(min)的取石数量确定最适宜的冲洗压力值。冲洗液体均为0.9%生理盐水。3组患者在性别构成、年龄、结石数量、结石总体积方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3.2 两种取石方式的比较 选取符合上述纳入标准的60例患者随机分为两组(n＝30)，水冲取石组与网篮取石组。水冲取石组使用的冲洗压力值是第一部分确定的最适宜压力值(70 mmHg)。两组患者性别、年龄、结石数量、结石总体积差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。比较两组单位时间(min)内的取石数量、通气时间、住院时间、拆线时间。

表1 两组患者一般资料的比较(x±s)

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

60 mmHg、70 mmHg与 80 mmHg组单位时间(min)取石数量分别为(6.4±1.72)枚、(13.1±3.0)枚、(12.5±2.6)枚，70 mmHg组与 80 mmHg组单位时间(min)取石数量多于60 mmHg组，差异有统计学意义(P＜0.05)；70 mmHg组与80 mmHg之间差异无统计学意义(P＞0.05)，因此确定70 mmHg冲洗压力为最适宜的冲洗压力值，用于后续研究。

水冲取石组单位时间(min)的取石数量多于网篮取石组(P＜0.05)，两组肛门通气时间、术后住院时间及拆线时间差异无统计学意义(P＞0.05)；见表2。

表2 水冲取石组与取石网篮组手术指标的比较(±s)

表2 水冲取石组与取石网篮组手术指标的比较(±s)

组别 取石数量(n)通气时间(d)术后住院时间(d)拆线时间(d)水冲取石组 12.6±1.9 1.5±0.6 3.9±0.8 6.5±0.5取石钳组 4.2±1.1 1.6±0.6 3.7±0.7 6.6±0.5 t值 21.4 -0.88 0.85 -1.03 P值 ＜0.001 0.39 0.40 0.31

3 讨 论

随着生活水平的提高，胆囊结石患病人数有增加趋势，尤其高胆固醇、高脂肪摄入者[8]。胆囊结石患者中，多发结石居多[9]。微创保胆手术不仅避免了胆囊切除术造成的胆管损伤、胆囊切除术后并发症的风险，还可保留胆囊的生理功能[10]。自微创保胆手术开展以来，已在术前适应证选择、术中操作及术后预防复发方面得到提高[11]。新疆地区高胆固醇及高脂饮食习惯造成多发结石患者较多[12]。临床经验告诉我们，多发胆囊结石的取石在术中耗时最长[13-14]。对于多发小结石，一般使用网篮取石，但因反复取石容易损伤黏膜；另一方面速度慢，手术时间长。因此我们发明了“水冲取石法”，对于多发小结石效果明显。目前国内外尚无此方面的报道。

本研究结果显示，水冲取石法最适宜的冲洗压力为70 mmHg。70 mmHg组与80 mmHg组单位时间(min)取石数量大于60 mmHg组，差异有统计学意义(P＜0.05)，70 mmHg组与80 mmHg组之间差异无统计学意义(P＞0.05)；但70 mmHg组单位时间(min)取石数量平均(13.1±3.0)枚，取石数量最多。分析原因可能为：(1)60 mmHg冲洗压力过小，无法冲出结石，从而影响了取石时间。(2)结石数量、大小及形状的影响。结石之间的联系会增大结石直径，结石形状不规则同样也会增加冲洗难度。(3)虽然70 mmHg组与80 mmHg组单位时间取石数量差异无统计学意义，但我们考虑水冲洗压力值增大，水压会将结石冲入胆囊管，造成胆囊管结石嵌顿；此外，水压增大，胆囊体积增大，胆囊过度收缩，会影响术后胆囊功能的恢复。因此，确定70 mmHg为水冲取石法最适宜的压力值，取石更安全、效果更好。取石过程中发现，吸引器通过胆囊底部开口不能对准胆囊管开口冲洗，因为不知道胆囊管口有无结石；如果结石正好位于胆囊管开口，水压可能将结石冲入胆囊管，造成胆囊管结石嵌顿。我们的经验是将吸引器对准胆囊Hartmann囊冲洗，位置低且膨大，水压可形成涡流效应冲出结石。关键是保证在胆道镜下观察胆囊管开口有持续胆汁溢出才能结束手术，本研究未发现胆囊结石冲入胆囊管及胆总管的病例。虽然本研究发现水冲取石法最适宜的冲洗压力为70 mmHg，但术中应灵活掌握，以更好地发挥水冲取石法的最大优势。

水冲取石法可缩短取石时间，节约成本，操作简单、安全。本研究发现，水冲取石组与网篮取石组首次肛门通气时间、术后住院时间及拆线时间差异无统计学意义(P＞0.05)。表明两种取石方式的术后恢复时间、切口愈合时间相近。水冲取石组单位时间(min)的取石数量优于网篮取石组(P＜0.05)，表明水冲取石法在胆囊多发小结石的取石方面更具优势。网篮取石法是在胆道镜下取石，需要胆道镜操作及取石者两人协作，对手法及默契程度有一定要求，配合不好，不仅操作时间长，而且有损伤的风险。水冲取石法为一人操作，冲洗水不会损伤胆囊黏膜，尤其多发小结石更具优势。取石网篮为金属钢丝，当取石网篮收成一束时比较尖锐，操作不当可能损伤胆囊黏膜，甚至穿透胆囊，造成胆漏。术中我们发现，收紧网篮时，网篮有时会夹取胆囊黏膜，造成黏膜损伤[4]。因此，使用网篮取石时，必须在胆道镜直视下夹取结石，不可盲夹。本研究中，水冲取石组未发生胆囊结石进入胆总管、损伤胆囊黏膜等并发症。表明水冲取石法是安全的。取石网篮价格较高，夹取结石时尤其结石较大时，网丝容易断，增加了手术成本。吸引器是腹腔镜手术的常用器械，可用无菌生理盐水冲洗腹腔，并将腹腔血水、渗出液等吸至体外。水冲取石法的主要设备为吸引器，相较取石网篮的昂贵价格，水冲取石法无需额外成本。此外，水冲取石法节省了取石时间，从而缩短了手术时间，减少了患者全身麻醉时间及风险，节省了麻醉费用。此外，也有学者采用取石钳取石，此法主要针对胆囊大结石，而且取石钳为金属制品，取石过程容易损伤胆囊黏膜，因此本研究中未纳入此种方式。临床实践发现，灵活应用取石方式，效果更显著。

综上所述，腹腔镜保胆手术中应用“水冲取石法”治疗胆囊多发小结石最适宜的冲洗压力为70 mmHg，水冲取石法具有缩短术中取石时间的优势及一定的临床应用价值。