脑出血致昏迷者引入五官感知性刺激措施对其意识状态及病情康复的影响

顾永梅， 张 艳， 钱少敏

(南通大学附属海安医院重症医学科， 江苏 南通 226600)

脑出血会引起脑组织受损，进而对其意识水平产生不良影响，更有甚者，会影响患者的认知水平和意识状态，部分患者易出现意识功能障碍，并已成为医务人员非常棘手的处理难题[1-2]。对于脑出血致昏迷患者而言，治疗原则主要在于及早促进患者意识觉醒，并调整其大脑皮质处的脑电生理变化，进而激发其内在的自我求生意识，且能降低不良事件发生率[3-4]。基于此，有学者通过对患者意识状态的相关影响因素分析，并提出通过对其感知行为进行干预，利用其五官对外界刺激信息的感知，将外界信号源进行转换，使其成为易被机体器官所能接收的信号，最终可经中枢神经系统处理后产生情感及意识层面的感知信念[5]。五官感知性刺激能帮助患者激发内在的潜在情感，并进行自我破译，利于积极及正面的信号反馈形成，并对脑干上行系统产生正面刺激，以提高大脑皮质的兴奋度，这将能明显改善机体的意识状态[6]。由于该项研究尚处于论证阶段，未在临床上得以推广，故仍缺乏一定的数据支撑，笔者拟设计随机、对照的科研思路，以进一步探究五官感知性刺激对脑出血致昏迷患者所产生的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月-2017年12月将南通大学附属海安医院重症医学科收治的70例脑出血致昏迷者随机分为研究组(n=35)和对照组(n=35)。纳入标准：年龄>55周岁；格拉斯哥昏迷评分<8分；昏迷天数>7 d；行机械通气以维持通气，通气时间>7 d；脑出血已被控制，病情处于稳定期。排除标准：患者处于哺乳期或妊娠期；病情尚未被控制；各项生命体征不平稳；存在癫痫史；既往存在颅脑损伤史及脑血管事件病史。2组基线数据差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1 对照组 本组患者实施常规护理照护。由责任护士执行常规护理，包括密切观察神志、瞳孔、肢体活动、出入量等情况；及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；做好呼吸机管理；做好肠内营养支持；及时完成各项基础护理措施；准确执行医嘱密切监测患者的各项生命体征，待其病情稳定后，再实施高压氧疗方案。

表1 2组患者基线资料比较/例

1.2.2 研究组 本组患者在对照组基础上引入五官感知性刺激措施。具体如下：(1)光线刺激疗法：责任护士在每天清晨7点及晚上8点，以轮流替换的方式间断性开灯、关灯，共计2次，每次持续时间2 min。待到上午7点始，护士拉开窗帘，等待半小时后再拉回窗帘，等待半小时后，重复上述动作，拉开窗帘及关闭窗帘时间视为一个循环，一天共进行6个循环操作。在每日清晨8点及晚上8点，通过手电筒照射患者双侧瞳孔，每次照射时间控制在30 s，一天共进行5次。待到晚上9点，护士将预先拷贝的视频复制到电脑中，将病床摇起使患者保持半卧位，让其以该姿势观看视频，持续时间为半小时，1天1次。(2)面部按揉：责任护士在早上6点及晚上9点，用温开水为患者擦洗面部，对面部的穴位以轻柔的力道进行按揉，每个穴位按摩时间为30 s；每次面部擦洗时间为10 min，早晚各1次。之后，利用轻柔的毛刷对患者面部进行轻刷，额头中心处开始以顺时针的方式进行轻刷，每次持续时间达5 min，早晚各行1次。(3)言语唤醒：责任护士每次为患者行床旁操作时，均需将患者视为具有独立自主意识的个体，故需以清晰的口吻告知该项操作的目的、基本原理、注意事项以及相应的人文关怀问候等信息。护士首先需全方位地了解患者既往的兴奋事件，并通过家属的口吻将既往事件以文字的形式进行记录，将其整理成文章。护士则对照着文章，以一字一句的方式向患者诵读文章，注意诵读时每个句子间需停顿30 s，诵读时间控制在20 min内。护士需全面发动家属的支持力度，实行预约探视制度，家属探视时与患者畅聊既往感兴趣的人与事，亦将患者视为一个独立的个体，所谈及的话题涉及学习、工作与生活等方面，每次交流时间在30 min，每天1次。另外，家属在交流的过程中，应以沟通的方式开展，即以一问一答的形式展开对话，比如：你还记得吗？当初你是班级的第一名呢？对啊，我还清除地记得，你当时学习非常刻苦认真，之后取得了非常优异的成绩。(4)音乐促醒疗法：根据患者所喜爱的音乐风格，挑选相应纯音乐，要求音乐为由纯乐器所演奏的律动乐符。将选好的音乐拷贝至随身听中，让其用耳机聆听音乐，每次时间控制在30 min，早晚各一次。再者，在晚上时段，打开收音机，将频道调至晚间新闻，让患者认真聆听，每次时间控制在15～20 min。

1.3观察项目(1)记录2组患者在治疗前及治疗后2周末的BAEP(脑干听觉诱发电位)。定位好患者的前额中心处的发际线，并张贴电极，将参考电极放置在耳垂处，将接地电极放置在鼻根处。将脉冲波调整为波宽0.1 ms、频率10 Hz及强度70～80 dB，检查频率为2次/d。BAEF包括绝对潜伏期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波)和峰间潜伏期(Ⅰ～Ⅲ，Ⅲ～Ⅴ波)。(2)记录2组患者在1～10 d、11～20 d、21～30 d的苏醒例数。

1.4统计学处理采取SPSS20.0对收集的数据资料进行处理，计量资料采取组间t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者治疗前后BAEP比较治疗2 w末，研究组BAEP中的绝对潜伏期和峰间潜伏期均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.22组患者苏醒情况比较研究组1～10 d、11～20 d及21～30 d苏醒率均高于对照组(P<0.05)，平均苏醒时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

脑出血致昏迷是一类较为凶险的疾病，由于患者出现突发性意识障碍，进而会延伸出后续一系列不良的临床综合征[7-8]。所以，帮助患者及早苏醒，恢复意识状态，已然成为临床上需首要解决的问题。有学者发现，脑昏迷患者的神经元通过一定的外界刺激，能将这些外界输入的信号源转换为中枢神经系统自我调整的信号，进而实现自我修复[9]。而这些信号源与外界的声音、光线等均有所关联，故通过五官感知性刺激能将外界的信号源输入，让患者接受更多的神经元电冲动，使大脑获得相对多的血流供给，保证意识障碍得到改善[10]。

表2 2组患者治疗前、后BAEP比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 2组患者治疗期间苏醒情况比较/例(%)

本研究结果显示，治疗2 w末，研究组BAEP中的绝对潜伏期和峰间潜伏期均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明五官感知性刺激护理较传统护理在改善患者的意识状态上具有更好的成效。现代医学指出[11]，借助五官感知性刺激能建立起良好的神经元突触联系，进而促进神经功能恢复。借助干预措施的持续落实，能使脑干网状结构得以强化，进而增加颅脑组织的血流灌注，使神经细胞兴奋度增高，进而能修复受损的神经元，保证患者意识状态的恢复[12]。另外，通过五官感知性刺激，能激活大脑网状系统的唤醒功能，使轴索得到有效修复，并出现良好的神经闭环，利于充足神经功能。其中，通过光线刺激能调动患者视神经反射，并让其感知光线强度的间接性变化，强化神经系统对光信号的感知能力，并降低苏醒阈值，促进大脑觉醒[13]。通过音乐刺激，能帮助患者感知更多的声源性刺激，以律动性乐符激发个体对美的主观感受，强化个体的身心感知状态。杨雪等[14]研究报道，清脆的律动信号源，可提高个体的传入神经冲动，让该信号源沿着耳蜗神经的传入渠道，将信号源反馈至网状结构系统，提高神经系统的兴奋性，最终可提高机体的觉醒意识。借助言语唤醒措施的深入开展，可保证患者置身于日常情境中来，以问答式的对话作为切入点，能保证患者感知觉和听觉层面均获得正性的信号导入，进而能改善大脑皮层的血液供给量，使神经元细胞获得充足的血氧供应，最终能促进代偿性传导途径的产生，建立良好的轴突关系，促进神经功能的恢复[15]。

另外，本研究对比了2组患者苏醒情况，结果发现，研究组1～10 d、11～20 d及21～30 d苏醒率均高于对照组(P<0.05)，平均苏醒时间短于对照组(P<0.05)。因为通过五官感知性刺激，能刺激大脑皮质的觉醒系统，并构建良好的大脑组织侧支循环，并对局部病灶产生良性的代偿调节，减轻局部水肿，利于病情恢复以及意识觉醒。另外，沈鸣雁等[16]研究指出，声源性信号能传入大脑产生特异性反射，可促进处于植物状态下患者神经元功能的恢复。此外，声源性信号能缓慢地解除大脑皮质在脑昏迷状态下的抑制情况，保证神经元获得充足的血液供应，强化患者个体的自我意识水平。

综上所述，五官感知性刺激措施应用于脑出血致昏迷患者，能改善神经元功能，促进大脑苏醒，加快意识恢复。