老年心力衰竭合并肺部感染患者病原菌分布及其对血炎性因子水平影响研究

翟虎，刘迎午，王禹，李鑫，李彤

近年来，随着心血管疾病的发病率升高及人口老龄化的加剧，心力衰竭（心衰）的发病率呈逐渐上升趋势，其中老年心衰患者占75%。感染是诱发老年心衰的主要原因，尤其是以呼吸道感染最为常见，肺部感染可增加肺循环阻力，提高心室收缩后负荷，加重心衰程度，是造成老年心衰患者死亡的主要原因［1-2］。因此判断老年心衰患者是否并发肺部感染非常重要。目前对于心衰合并肺部感染主要是通过影像学检查及细菌培养等诊断。相对于影像学检查而言，细菌培养可明确是否有肺部感染。目前肿瘤坏死因子（TNF）-α、降钙素原（PCT）、白细胞介素（IL）-6等炎性指标在判断细菌性感染疾病中有较高的敏感度和特异度，常被用来评估病情及治疗效果［3］。本文对老年心衰合并肺部感染患者的病原菌培养结果进行分析，并检测血清炎性因子水平，为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 回顾性分析2014年3月—2017年9月在我院就诊的153例老年心衰患者的临床资料，根据是否并发肺部感染将患者分为感染组（76例）和非感染组（77例）。所有患者年龄均≥65岁，心衰诊断符合由中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［4］。所有患者经过心脏彩色多普勒超声检查确诊为心功能不全。肺部感染诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会公布的社区获得性肺炎诊断和治疗指南［5］，经肺部CT及痰培养确定为肺部感染。排除标准：合并肝肾功能障碍者；合并其他慢性呼吸系统疾病者；肺部以外的部位出现活动性感染者；近3个月使用过免疫抑制剂者；近期出现外伤或者有手术史者。另纳入同期在我院健康体检合格的82例老年人作为对照组，无心、肺、肝、肾等脏器疾病，无糖尿病史。3组年龄、性别等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 The basic data of the three groups表13组基本资料情况

1.2 病原菌鉴定 采集感染组患者呼吸道分泌物样本，使用法国生物梅里埃公司的全自动微生物鉴定系统VITEK2 Compact进行病原菌鉴定分型，无法鉴定的病原菌采用16S高通量测序法鉴定

1.3 血清炎性因子水平检测 所有患者于入院后第2天清晨空腹采集外周静脉血2 mL，对照组于体检时空腹采集外周静脉血2 mL，分离血清后采用双抗夹心免疫化学发光法检测血清PCT水平（东芝TBA-40FR全自动生化分析仪及配套的试剂），采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测TNF-α、IL-6水平（试剂盒购自R＆D公司）。

1.4 肺功能检测 采用美国ELITEDX肺功能仪监测各组心肺功能情况，主要指标包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC、一氧化碳弥散量（DLCO）、最大呼气中期流量（MMEF）；左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t法，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组病原菌分布情况76例感染组患者共分离出致病菌110株，其中以革兰阴性菌感染为主（73.63%），主要的感染菌型有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎链球菌等，见表2。

Tab.2 The distribution of isolated pathogens in infected patients表2 感染组患者病原菌分布及构成比

2.2 3组肺功能指标比较 感染组、未感染组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且感染组患者各个肺功能指标低于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 3组心功能指标比较 与对照组和未感染组相比，感染组患者LVEF降低、LVEDD及LVESD增大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 3组炎性因子水平比较 感染组患者外周血TNF-α、IL-6及PCT水平均高于对照组和未感染组，差异具有统计学意义（P＜0.05），未感染组患者高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3组肺功能指标的比较 （±s）

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3组肺功能指标的比较 （±s）

＊＊P＜0.01；a与对照组相比，b与未感染组相比，P＜0.05；表4、5同

组别对照组未感染组感染组F n 82 77 76 FEV1（L）2.363±0.392 1.378±0.349a 1.109±0.301ab 283.5＊＊FVC（L）2.799±0.350 2.198±0.610a 1.953±0.640ab 50.8＊＊FEV1/FVC（%）84.970±12.514 65.511±17.298a 60.972±17.721ab 51.1＊＊DLCO（%）87.363±3.887 76.263±9.427a 67.079±11.133ab 109.6＊＊MMEF（%）75.218±4.737 57.130±8.178a 42.865±7.477ab 435.2＊＊

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3组心功能指标的比较 （±s）

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3组心功能指标的比较 （±s）

组别对照组未感染组感染组F n 82 77 76 LVEF 0.622±0.062 0.429±0.104a 0.366±0.099ab 177.5＊＊LVEDD（mm）47.541±4.661 57.369±9.243a 60.558±7.660ab 67.3＊＊LVESD（mm）30.141±4.258 45.751±5.476a 49.676±5.835ab 313.9＊＊

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3组血炎性因子水平比较 （±s）

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3组血炎性因子水平比较 （±s）

组别对照组未感染组感染组F n 82 77 76 TNF-α（ng/L）50.493±7.644 104.226±11.054a 131.335±15.704ab 960.3＊＊IL-6（ng/L）4.347±2.590 15.082±4.770a 30.817±4.147ab 906.7＊＊PCT（μg/L）0.132±0.064 0.442±0.184a 0.952±0.173ab 607.2＊＊

3 讨论

3.1 老年心衰与肺部感染 心衰主要是由心室功能不全引起的一种临床综合征，多以心输出量降低为主［6］。有研究显示，感染是引发心衰的最主要诱因［7］。老年人由于身体免疫力低下，极易出现感染，其中肺部感染是导致老年心衰出现死亡的主要原因［8］。因此对老年心衰患者合并肺部感染的早期诊断是治疗的关键。

3.2 老年心衰合并肺部感染的心肺功能损害 合并肺部感染不仅导致了老年心衰患者肺功能降低，同时导致心脏损坏程度进一步加重。本研究显示，感染组、未感染组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF等众多肺功能指标均低于对照组，说明老年心衰患者的肺功能受到损害，其肺通气功能及弥散功能下降；而且与未感染组患者相比，肺部感染组患者的心肺功能损伤进一步加重，因此及早地准确诊断和治疗肺部感染，对于老年心衰患者的预后具有至关重要的作用［9］。

3.3 老年心衰合并肺部感染的病原菌分布 在诊断肺部感染时，相对于影像学检查而言，细菌培养不仅可以明确患者是由哪一种病原菌感染，而且能够有目的、有针对性地使用抗生素。本研究病原菌鉴定结果显示，老年心衰合并肺部感染的主要病原菌以革兰阴性菌为主（73.63%），因此使用抗生素治疗老年心衰合并肺部感染的患者应以抑制革兰阴性菌为主。虽然微生物培养结果可明确是何种病菌感染，但是由于其培养时间长，而且费用昂贵，不能及时指导临床用药，因此并不能作为常规的检查手段，而且存在造成抗生素滥用的风险。因此，临床上急需一种简单可靠的分子指标检测用于老年心衰患者合并肺部感染的快速诊断和治疗监测［10］。

3.4 血清炎性因子与老年心衰合并肺部感染的关系TNF-α和IL-6均是具有广泛生物学活性的细胞因子，它们共同参与介导了人体多种疾病的发生发展。研究表明，TNF-α、IL-6是最主要的参与心衰发生发展的促炎性细胞因子之一［11］。PCT是由甲状腺C细胞分泌产生的糖蛋白，是降钙素的前体肽。人体在正常的生理状态下PCT含量极少，但是在病理状态下，尤其是受到细菌毒素及炎性细胞因子的刺激，PCT含量可迅速升高，一般在感染2～3 h即可升高，6 h后急剧上升，24 h后血清浓度达到稳定，对细菌感染具有早期诊断价值［12］。因此许多学者将血清PCT作为细菌感染的标志物［13］。

本研究结果显示，老年心衰患者肺部感染组、非感染组患者的TNF-α、IL-6水平均高于健康对照组，并且感染组患者PCT、TNF-α、IL-6水平高于非感染组，提示PCT、TNF-α、IL-6水平可判断心衰患者是否合并肺部感染。PCT联合TNF-α、IL-6检测对于心衰合并肺部感染具有较高的敏感度和特异度，可有效检测心衰患者是否并发感染，对判断心衰合并肺部感染具有较好的临床应用价值［14］。

综上所述，老年心衰合并肺部感染患者主要致病菌是革兰阴性菌，在未得知何种病原菌感染时使用抗生素治疗应以抗革兰阴性菌为主。老年心衰合并肺部感染后，心功能以及肺功能的损害加重，其血清炎性因子水平也显著升高，其对于诊断老年心衰是否合并肺部细菌感染具有较高的价值，可以作为早期使用抗生素的依据。